鮮玉梅

(江油市中醫(yī)院手術(shù)室,四川江油621700)

手術(shù)體位是由手術(shù)方式?jīng)Q定的,而安全、合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功和患者安全的基本保證及重要因素之一。全身麻醉下俯臥位手術(shù)用于脊柱及脊髓各部位手術(shù),如頸椎后路椎體手術(shù),胸椎、腰椎、骶椎后路手術(shù),坐骨結(jié)節(jié)囊腫,腘窩、跟腱手術(shù)等。俯臥位使手術(shù)視野充分暴露,手術(shù)切口不偏離中線,讓醫(yī)生操作更為方便。但是,俯臥位手術(shù)由于壓迫某些臟器和血管,導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙,神經(jīng)損傷,皮膚壓瘡和眼部受傷等并發(fā)癥。為避免并發(fā)癥的發(fā)生,筆者于2008年1月至2010年2月對(duì)江油市中醫(yī)院骨科102例俯臥位手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),取得了一些經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

1 臨床資料

102例手術(shù)患者,男67例,女35例,年齡25～76歲,手術(shù)時(shí)間2.5～6 h。病變部位:頸椎手術(shù)6例,胸腰椎手術(shù)73例,坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)9例,腘窩、跟腱手術(shù)14例。手術(shù)均順利,效果良好,未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生并發(fā)癥。

2 體位擺放方法

2.1 一般情況評(píng)估及注意事項(xiàng)

患者進(jìn)入手術(shù)室后,護(hù)士首先應(yīng)正確評(píng)估其生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀態(tài)以及手術(shù)時(shí)間。其次檢查安置手術(shù)體位所需用物的備用狀況以及手術(shù)床的性能是否良好;在安置體位時(shí)避免拖、拉、推,應(yīng)由3人以上抬起,患者體位擺放穩(wěn)定后再妥善固定,隨即護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估患者的身體狀況和軟組織的完整性。

2.2 體位擺放步驟

1)全身麻醉后,巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)切口部位的需要,備好各種體位墊。2)醫(yī)護(hù)人員3～4人一組,麻醉師站在患者頭部,觀察患者情況,保護(hù)氣管插管,托扶頭、頸部,其余2～3人分別站在手術(shù)床兩側(cè),托扶背部、胸、腰部及下肢。根據(jù)患者的胸廓寬窄,調(diào)整患者俯臥位墊的兩側(cè)外緣寬度,使其略寬于患者俯臥時(shí)平放于身體兩側(cè)的上臂,長(zhǎng)度為上端高于雙肩、下端超過(guò)恥骨聯(lián)合處[1]。3)翻轉(zhuǎn)體位時(shí),要步調(diào)一致,將患者脊柱保持在同一縱軸位轉(zhuǎn)動(dòng),避免牽拉或損傷;搬動(dòng)截癱患者時(shí),一定要?？漆t(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo),防止脊柱加重?fù)p傷[2]。4)俯臥位墊:分別置于雙肩、雙側(cè)肋緣部、恥骨聯(lián)合以及雙下肢遠(yuǎn)端中部;一枕放在雙肩部下面,兩窄海綿枕放在兩側(cè)肋緣部,一腋枕置于恥骨聯(lián)合處,大海綿枕放于雙下肢遠(yuǎn)端,這樣可以減輕腹部受壓,充分保證胸、腹式呼吸及循環(huán),同時(shí)可減輕腳趾與膝關(guān)節(jié)部位受壓,防止皮膚壓瘡的發(fā)生。約束帶處用棉墊保護(hù),松緊適度,防止壓傷腘窩神經(jīng)。5)患者頭部墊一中海綿枕,側(cè)臥30°～45°,靠面部一側(cè)拉開(kāi)約10～15 cm寬的間隙,讓氣管插管擺放在此位置,防止氣管打折影響通氣功能,同時(shí)方便于吸痰或采用馬蹄形頭托固定頭頸部,避免損傷面部或眼部。6)對(duì)頸部手術(shù)切口,肩下再墊高約10 cm,頸部拉平,雙上肢自然放于兩側(cè)身體邊緣用中單固定;對(duì)胸、腰部切口,使雙上肢自然曲曲放于平床墊的上肢臂板上,約束帶固定;大腿與背部呈15°～25°角,小腿上翹與大腿呈15°～25°角,雙腳懸空避免腳受壓,約束帶固定于腿部。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

3.1 脊髓損傷

全身麻醉后,由于患者肌肉完全松弛,脊柱和各大、小關(guān)節(jié)均處于無(wú)支撐保護(hù)狀態(tài),所以醫(yī)護(hù)人員在搬動(dòng)患者時(shí),對(duì)患者身體的每一部位都要有足夠的支持,特別是脊柱骨折或損傷的患者,更要提高警惕,在轉(zhuǎn)換體位時(shí),患者的頸部、胸腰部、下肢等部位均設(shè)專人負(fù)責(zé),應(yīng)有?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)把關(guān),統(tǒng)一步調(diào),使患者的頭頸部與脊柱同步轉(zhuǎn)動(dòng)并始終維持在功能位,防止加重?fù)p傷脊髓。通過(guò)實(shí)施以上護(hù)理措施后,本組患者未發(fā)生脊髓加重?fù)p傷。

3.2 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

俯臥位時(shí),因患者胸部及腹部受壓易引起通氣不足,使患者呼吸困難。腹部受壓還可以導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻,出現(xiàn)血壓下降及脊髓手術(shù)區(qū)域失血增多。本組使用的俯臥位墊,可根據(jù)患者胸廓的寬窄和腹腔的容量調(diào)節(jié)體位墊的寬窄和高低,調(diào)整中間空隙,以最大限度不受擠壓為目的,使患者在通氣時(shí)胸腔和腹腔可自行舒縮,以維持正常的呼吸頻率。同時(shí),術(shù)中應(yīng)隨時(shí)檢查體位墊有無(wú)移動(dòng)、肢體有無(wú)受壓情況,以免引起患者血壓、心率、呼吸變化,一旦發(fā)生,及時(shí)調(diào)整,本組患者未發(fā)生呼吸和循環(huán)并發(fā)癥。

3.3 皮膚壓傷

俯臥位時(shí),身體的全部重量都集中在兩側(cè)肩峰前面、雙上肢肘內(nèi)外側(cè)、左右面部、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝、脛前、腳趾等部位[2],這些部位均為骨隆突處,肌肉、脂肪較薄,長(zhǎng)時(shí)間受壓易引起皮膚損傷。擺放體位時(shí),仔細(xì)檢查并評(píng)估患者身體每個(gè)受力點(diǎn)情況,根據(jù)其體型、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短調(diào)整海綿墊的厚度及大小,使壓強(qiáng)減小,緩解局部壓力。為預(yù)防皮膚受傷,海綿墊彈性應(yīng)適中、均勻,同時(shí)注意調(diào)整受力面積和墊子的高低。

3.4 眼睛和面部受壓

頭部使用馬蹄形頭托固定時(shí),前額和顴骨是頭面部的主要受力點(diǎn)。前額、顴骨受壓造成局部壞死,是俯臥位易發(fā)生的并發(fā)癥。根據(jù)臨床觀察全身麻醉后有一部分患者眼瞼閉合不好,時(shí)間長(zhǎng)角膜易干燥,可引起眼部不適,所以要注意保護(hù)眼角膜。頭托固定頭頸部時(shí)須特別注意保護(hù)患者眼睛,用無(wú)菌凡士林紗布或眼膏保護(hù)眼睛,用膠布將眼瞼固定閉合,防止角膜干燥、視網(wǎng)膜受壓而導(dǎo)致失明。另外,頭托邊緣用薄棉墊覆蓋,可以減輕其對(duì)面部皮膚的摩擦。擺放側(cè)頭俯臥位患者,頭部放在海綿枕上的位置需保持平整,頭側(cè)臥的角度一般在30°～45°,角度太小,氣管導(dǎo)管易壓折。應(yīng)每隔2 h變換頭的方向,動(dòng)作要輕柔,注意不要扭傷頸部。尤其對(duì)年齡稍大、面部皮膚較薄、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者,巡回護(hù)士每1～2 h檢查1次患者眼睛、前額和雙顴骨受壓情況,并適當(dāng)調(diào)整受力點(diǎn),以防止眼睛及面部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 器官受損

男性患者俯臥位時(shí)最重要的是外生殖器的保護(hù)。陰莖和陰囊血運(yùn)豐富,皮膚薄,擺放體位時(shí),將陰莖往床尾部順平,使之不與體位墊接觸。因海綿墊放在兩髂前上棘的下面,使會(huì)陰部懸空,未接觸手術(shù)床面從而可避免陰莖受壓、水腫的發(fā)生。女性患者俯臥位時(shí)雙側(cè)乳房是重要的保護(hù)器官,因乳腺組織血運(yùn)豐富,腺體有一定韌度,受擠壓易引起損傷。擺放體位時(shí)將兩側(cè)乳房放置于海綿墊中空處,并展平胸下中單,如果乳房較大,可將肩下左右各墊1海綿墊,雙上肢約抬高5～6 cm,使雙側(cè)乳房不受任何擠壓,避免損傷。

3.6 神經(jīng)麻痹或損傷

全身麻醉患者運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和保護(hù)性反射消失,長(zhǎng)時(shí)間固定于一種體位,可使頸部、四肢由于受壓或過(guò)度牽拉,從而會(huì)發(fā)生神經(jīng)麻痹或損傷。頭頸部固定時(shí),要根據(jù)頸部生理彎曲,調(diào)節(jié)頭托的高度和位置,防止頸髓損傷;雙上肢肘部自然曲置于托臂板時(shí),雙臂外展不超過(guò)90°,避免臂叢神經(jīng)受損,雙側(cè)腋窩、前臂和手不應(yīng)承受身體的任何重量,防止長(zhǎng)時(shí)間受壓引起尺、橈神經(jīng)損傷;下肢約束帶固定在腘窩上方6～8 cm,松緊必須適度,避免腘神經(jīng)受壓損傷,在手術(shù)允許的情況下,可適當(dāng)活動(dòng)四肢或加棉墊后,再用約束帶固定。

4 體會(huì)

俯臥位是骨科手術(shù)操作的體位之一。在手術(shù)過(guò)程中,患者的行為和能力受到限制,許多癥狀無(wú)法感知或發(fā)現(xiàn),所以應(yīng)正確、穩(wěn)定的安置手術(shù)體位?；颊唧w位改變后由于身體的負(fù)重點(diǎn)和支撐點(diǎn)均發(fā)生改變,軟組織承受能力和拉力的部位、強(qiáng)度亦隨之改變,因此可導(dǎo)致神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉的損傷[3]。手術(shù)室護(hù)士在擺放體位時(shí),應(yīng)按照俯臥位操作要領(lǐng)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擺放,注意對(duì)患者身體各部位及神經(jīng)、血管進(jìn)行保護(hù),使皮膚受力點(diǎn)受力均勻、各關(guān)節(jié)處于功能位、肢體各部位神經(jīng)不受壓迫和牽拉,避免損傷[4],預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。禁忌將患者安置在忍受限制的體位上進(jìn)行手術(shù),在手術(shù)過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)當(dāng)細(xì)心觀察、護(hù)理,努力為患者營(yíng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境,讓患者平安度過(guò)手術(shù)期。

[1] 楊翠芳.神經(jīng)外科手術(shù)俯臥位并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):63-64.

[2] 李明芬,朱成敏.脊柱外科手術(shù)俯臥位并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(12):1120-1121.

[3] 胡靜,田耕,董瑞貞.手術(shù)側(cè)臥位適宜度的研究[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(7):413-414.

[4] 王振香,趙林,欒瑞紅.俯臥位手術(shù)患者體位導(dǎo)致并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,24(1):26.