萬 虹

(贛州市章貢區(qū)市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江西贛州341000)

隨著腫瘤化學(xué)治療的發(fā)展,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者。它為患者提供了無痛性的靜脈治療通路,在腫瘤患者長期化療的應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢。但在置管及保留期間因患者胃腸道反應(yīng)重和疲乏無力等原因,尤其是老年患者,大部分時(shí)間臥床,自主活動(dòng)減少,同時(shí)擔(dān)心導(dǎo)管會(huì)滑出,置管側(cè)手臂隨意性的自主活動(dòng)受限,使血液流速緩慢,血液淤滯,增加了血栓形成的機(jī)會(huì),給患者帶來不必要的痛苦及影響下一步治療。贛州市章貢區(qū)市立醫(yī)院2006年1月至2010年10月選用德國貝朗公司生產(chǎn)的PICC置管(型號358,長度45 cm,流速36 mL·min-1),對160例腫瘤患者行PICC置管,其中3例患者置管后深靜脈血栓形成?，F(xiàn)將對其的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者160例,發(fā)生置管后深靜脈血栓3例,其中男2例,女1例,年齡50～72歲。肺癌2例,乳腺癌1例。均為第1次行深靜脈置管,3例患者凝血功能均在正常范圍值內(nèi)。2例肺癌患者于置管后7 d、1例乳腺癌患者于置管后1個(gè)月出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、皮溫高,無紫紺及功能障礙。行血管彩超檢查示:頸內(nèi)靜脈或腋靜脈血栓形成。

1.2 處理措施

1)一般治療:從PICC管中用尿激酶10萬U加0.9%氯化鈉100 mL靜脈點(diǎn)滴后拔管、制動(dòng)、抬高患肢。2)藥物治療:低分子肝素鈉5 000 U皮下注射,q12 h,連用1周;華法林2.5 mg口服,qd,根據(jù)國際正?；嚷?INR)結(jié)果調(diào)整華法林用量,連用3～6個(gè)月;疏血通6 mL加0.9%氯化鈉250 mL靜脈點(diǎn)滴,qd,連用10～15 d,同時(shí)選擇敏感抗生素治療。

1.3 結(jié)果

3例患者拔出導(dǎo)管經(jīng)抗凝、祛聚治療,5～15 d后癥狀逐漸緩解,1個(gè)月后復(fù)查血管彩超檢查提示深靜脈未見異常,即血栓消失,均未發(fā)生肺及其他臟器栓塞。

2 護(hù)理

2.1 患肢護(hù)理

急性期患者絕對臥床休息7～14 d,立即抬高患側(cè)肢體至高于心臟水平20°～30°以促進(jìn)血液回流,注意患肢保暖,不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng),以免造成栓子脫落[1],引起肺栓塞。囑患者作握拳動(dòng)作,以促進(jìn)靜脈血液回流,減輕肢體腫脹。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍,觀察對比患肢消腫情況,并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng),做好記錄,及時(shí)判斷效果。同時(shí)避免患肢輸液或靜脈注射。

2.2 注意出血傾向及栓子脫落

監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。特別注意觀察以下部位有無出血:牙齦或鼻腔出血、皮膚淤斑、穿刺時(shí)針孔滲血、血壓袖帶綁扎處有無出血點(diǎn),用藥期間嚴(yán)格臥床休息,指導(dǎo)并監(jiān)督患者按醫(yī)囑服藥,防止跌倒和受傷。因深靜脈血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定,栓子極易脫落,脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟而進(jìn)入肺靜脈,導(dǎo)致肺栓塞,甚至危及患者的生命。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察,如患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、嘔血、發(fā)紺、休克,應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生,立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3 置管前護(hù)理

充分評估患者心理承受能力,靜脈條件,操作前向患者及家屬講解操作的方法、注意事項(xiàng)及置管的優(yōu)缺點(diǎn),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。簽署知情同意書,對患者進(jìn)行心理護(hù)理,消除患者的緊張、恐懼心理,避免緊張引起血管痙攣和血管收縮導(dǎo)致穿刺失敗。

2.4 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

采用專用操作室,專人操作、專人護(hù)理。選用合適的導(dǎo)管,操作人員應(yīng)熟悉血管解剖,操作中動(dòng)作輕柔。首選右側(cè)貴要靜脈置管,因?yàn)橘F要靜脈的特點(diǎn)是管徑粗、直,靜脈瓣較少;而肘正中靜脈粗、直,但個(gè)體差異較大,頭靜脈靜脈瓣較多、前粗后細(xì)且高低起伏,因此后兩者均不在首選之列。

2.5 置管后護(hù)理

置管后建立專用觀察單,前2周內(nèi)每日測量上臂圍并記錄,以后每周測量1次,測量時(shí)手臂外展90°,在肘窩上10 cm處測量。仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體、肩部、鎖骨部位有無腫脹、疼痛、皮溫升高及皮膚顏色變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀尤其是重視靜脈血栓的隱匿癥狀,如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)應(yīng)高度重視,警惕發(fā)生深靜脈血栓。

2.6 置管后加強(qiáng)對患者進(jìn)行指導(dǎo)

冬季囑患者注意保暖,置管側(cè)肢體不要過度活動(dòng),但可以加強(qiáng)置管側(cè)手部活動(dòng),促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液回流,減少血栓形成的機(jī)率。輸液及睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體,致血液流動(dòng)緩慢。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、麻木、溫度及感覺異常、肩周不適等情況時(shí)及時(shí)報(bào)告,以便及時(shí)處理。

2.7 嚴(yán)格配伍禁忌制度

防止藥物不相溶性結(jié)晶沉淀,連續(xù)輸入2種或以上有配伍禁忌的藥物時(shí),中間使用生理鹽水沖管。輸入脂肪乳劑、化療藥前后、封管前先用生理鹽水沖洗管腔后使用肝素鈉溶液(100 U·mL-1)10 mL脈沖式封管。每次治療前,先將上次沖管的肝素鈉溶液抽出或先用生理鹽水沖管后再輸人其它液體。未輸液期間每周行沖管、封管1～2次。

3 討論

通過對PICC置管出現(xiàn)3例深靜脈血栓的護(hù)理,筆者體會(huì):在PICC置管過程中護(hù)士應(yīng)具有嫻熟的穿刺技術(shù)和較強(qiáng)的責(zé)任心;認(rèn)真做好術(shù)前評估、健康教育;嚴(yán)格執(zhí)行PICC留置導(dǎo)管的護(hù)理操作規(guī)程及留置期間的維護(hù)工作;同時(shí)加強(qiáng)對靜脈血栓的警惕性,對出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)的護(hù)理措施,是保證PICC置管成功和延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。

[1] 梁天方,張振香.下肢深靜脈血栓的預(yù)防及研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,19(2):165-166.