鄭興武

（南昌市江紡醫(yī)院骨科，南昌 330039）

南昌市江紡醫(yī)院2005年5月至2010年11月使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨骨折46例，其中39例經(jīng)閉合復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，7例因骨折粉碎嚴重骨片嵌頓而行小切口復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男22例，女24例，年齡17～72歲，平均43.2歲。閉合骨折39例，開放骨折7例。骨折分型：單純橫形、斜形、螺旋形骨折36例；粉碎性骨折10例，多段粉碎性骨折1例。受傷至手術時間為2～10d。

1.2 手術時間

閉合性骨折一般在傷后1～2d腫脹不重者，或傷后5～7d腫脹逐步消退后；開放性骨折經(jīng)早期清創(chuàng)后5～7d確無感染跡象者可考慮行交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.3 手術方法

1）麻醉：一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。于大腿上段綁止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。2）切口：取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱切口約5cm，切開皮膚及髕韌帶，顯露脛骨平臺下方斜坡（進釘點）。然后外旋、外展髖關節(jié)，屈膝90°，將患肢置于健肢上。3）復位：一助手前臂置于膝關節(jié)屈側(cè)，另一助手握住踝關節(jié)行對抗牽引，手術者根據(jù)骨折情況進行手法復位，復位時以脛骨嵴為參照，如對位對線良好，下肢力線正常，斷端無成角及旋轉(zhuǎn)移位，說明復位成功。此時，2位助手繼續(xù)維持對抗牽引及屈膝90°，術者則以兩拇指或大魚際擠壓骨折遠近端維持骨折復位狀態(tài)。4）擴髓插釘：在維持復位狀態(tài)下，膝關節(jié)側(cè)助手以開口器于進釘點開口，取8mm手動擴髓器經(jīng)進釘點向髓腔遠端插入，擴髓器插至骨折斷端時注意體會擴髓器是否進入遠斷端，如未進入則退回檢查骨折的復位情況是否移位并及時調(diào)整，再緩慢插入擴髓器進入遠端髓腔及干骺端，繼續(xù)維持復位，退出擴髓器并間隔1mm增加擴髓器直徑，根據(jù)擴髓時有無阻力及阻力大小，阻力過大或聽到擴皮質(zhì)骨時的響聲則不強行擴髓，一般擴髓至10～11mm，然后根據(jù)擴髓器進入深度及直徑確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度直徑，選好髓內(nèi)釘后拔出擴髓器并插入髓內(nèi)釘。經(jīng)術中C臂透視證實髓內(nèi)釘在位，骨折復位滿意后，松開牽引改屈髖屈膝位將足平放于手術臺上，在瞄準器的指引下先鎖人遠端鎖釘再次透視確定鎖釘是否鎖入釘孔、骨折端是否需要嵌插，再鎖入近端鎖釘，去除瞄準器安裝尾釘。5）清潔切口并常規(guī)縫合切口。

2 結(jié)果

本組病例除7例閉合穿釘失敗，改行小切口切開復位開放穿釘成功，其余39例均經(jīng)閉合穿釘固定成功，手術時間60～120min，術中出血50～100mL，術后測量患肢無短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。平均住院12d。術后第2天一般就可練習膝、踝關節(jié)功能及不負重下床活動。術后2個月常規(guī)拆除遠端鎖釘改為動力固定，促進骨折愈合。術后隨訪6～12個月骨折均為一期愈合，無關節(jié)功能障礙及斷釘現(xiàn)象。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘有以下優(yōu)勢：1）可閉合復位或有限切開復位，創(chuàng)傷??；2）抗旋轉(zhuǎn)、短縮能力強，不易移位；3）彈性中心固定，應力遮擋小，并發(fā)癥少，骨愈合率高；4）固定可靠，可早期功能鍛煉，功能恢復快；5）感染率低。這些優(yōu)點使得交鎖釘?shù)靡詮V泛應用[1]。

閉合穿釘?shù)膬?yōu)點：交鎖髓內(nèi)釘設計的初衷即為閉合穿釘內(nèi)固定，其避免了開放手術因骨折端血腫的清除、骨膜的剝離所導致的骨折端血運的破壞，有利于骨折的愈合。尤其是目前骨折的治療原則由AO向BO轉(zhuǎn)變，BO原則即生物學固定原則，最大限度的保留骨折端的血運，有利于骨折生長，而并不是一味的強調(diào)堅強內(nèi)固定。骨折形成的血腫含有較多的生長因子，尤其是血管內(nèi)皮細胞生長因子，高濃度的血管內(nèi)皮細胞生長因子刺激并誘導新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周圍組織向骨折端血腫的方向生長，具有內(nèi)在血管作用。

是否需要擴髓目前意見并未完全統(tǒng)一。主張擴髓者認為擴髓后主釘與髓腔接觸面積增大，更匹配，提高了固定的穩(wěn)定性，擴髓時擴髓器可將骨碎屑帶至骨折端起到自體植骨的作用。主張非擴髓者認為不擴髓對髓內(nèi)血運破壞干擾小，兼有外固定支架及髓內(nèi)固定的優(yōu)點，利于骨折愈合，也有人報告擴髓與否對骨折愈合時間及愈合率均無影響，感染率及骨筋膜室綜合征的發(fā)生率無明顯區(qū)別[2]。文獻[3]還報道直徑10mm較直徑9mm的髓內(nèi)釘強度增加30%，擴髓后的骨碎屑可以誘導新骨的形成，有利于骨折的愈合。多數(shù)觀點認為擴髓造成髓內(nèi)血管破壞系一過性的、暫時的，術后能迅速恢復，不影響骨折愈合，一般6～8周內(nèi)即可重建骨皮質(zhì)血運。筆者認為采用手動擴髓，擴髓至髓腔適當大小即可，不應強行擴髓以造成骨干劈裂或皮質(zhì)過薄，影響術后骨折固定強度。

通過對本院46例脛骨骨折行閉合復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的病例進行總結(jié)，得出以下經(jīng)驗：選用術者手法牽引復位，可以靈活掌握隨時調(diào)整復位方向。手法復位中以脛骨嵴為復位參考依據(jù)，如摸及脛骨嵴位于一條直線上且下肢力線正常無成角畸形，及旋轉(zhuǎn)移位，則說明骨折基本復位。術中牽引者必須注意持續(xù)用力，復位者復位后必須以雙手握住遠近端并以兩拇指擠壓骨折兩斷端維持有效復位直至穿釘成功。在擴髓時要輕柔，切忌盲目、粗暴、反復、多次穿插，造成骨間及脛后血管神經(jīng)損傷，軟組織損傷出血，增加術后并發(fā)癥。如術中插釘困難則及時C臂透視查看，調(diào)整復位。閉合插釘失敗的可及時小切口切開復位再行擴髓插釘。不追求閉合手術率。術中擴髓時擴髓器以1mm遞增，擴髓中如遇阻力過大或聽到鉸到骨皮質(zhì)的聲音則不必強行擴髓，以防造成骨質(zhì)劈裂以及骨皮質(zhì)過薄影響術后固定強度。術中注意對位對線及肢體長度，有無旋轉(zhuǎn)移位，成角畸形并及時糾正。術后2個月根據(jù)骨折愈合情況及時改動力固定，以利骨折愈合。

總之，閉合復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，符合生物力學接骨要求，術中出血少，感染率低，并發(fā)癥少，功能恢復快，骨折愈合率高，患者滿意度高。

[1] 徐云欽，馮水云，梁再躍，等.三種內(nèi)固定在股骨干骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（4）：316-317.

[2] 楊雍，劉長貴.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合[J].骨與關節(jié)損傷雜志，1998，13（5）：271-273.

[3] 高堂成，張春才，王家林，等.靜力型交鎖髓內(nèi)釘動力化治療下肢骨干骨折延遲愈合[J].臨床骨科雜志，2003，6（4）：314-316.