陳良根

近幾年來，外傷性肝膽胰脾損傷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，如何有效地治療患者，解除患者病痛，成為臨床外科醫(yī)生最為關(guān)心的話題?；仡櫸以鹤?006年8月至2011年7月收治的81例外傷性肝膽胰脾損傷患者的臨床治療資料，探討針對(duì)外傷性肝膽胰脾損傷患者的臨床治療方法，現(xiàn)總結(jié)如下:

資料與方法

1.一般資料:自2006年8月至2011年7月我院外科診室收治的81例外傷性肝膽胰脾損傷患者，其中男性57例，女性14例，患者年齡為15～71歲，平均年齡34歲。肝破裂12例，脾破裂52例，膽囊破裂5例，胰腺損傷7例。合并損傷34例，合并腦震蕩4例，腰椎壓縮性骨折5例，空腸穿孔7例，腸系膜損傷10例，血?dú)庑?例。

2.治療方法:外傷性肝膽胰脾損傷一般可分為開放性、閉合性及醫(yī)源性三種，由于肝脾為實(shí)質(zhì)性器官，較為脆弱，且血運(yùn)豐富，一旦損傷，會(huì)造成大量出血，且須手術(shù)才可止血，而膽囊、膽管等處損傷則會(huì)造成大量刺激性大的消化液和消化酶外露，對(duì)腹腔內(nèi)其他器官損傷較大，也須手術(shù)治療。而在閉合性損傷中，內(nèi)臟破裂占內(nèi)臟損傷的首位，因此在收治外傷性肝膽胰脾破裂患者時(shí)一定要高度警惕內(nèi)臟破裂的可能，以最快速度做出檢查并判斷是否須立即實(shí)施手術(shù)治療。

肝脾作為實(shí)質(zhì)性器官，脾破裂臨床表現(xiàn)為突發(fā)性左上腹痛，伴有左肩放射痛，有休克等現(xiàn)象出現(xiàn)，還可采用腹腔穿刺輔助檢查，如抽得不凝固血液時(shí)即可確診為脾破裂。另外，可通過X線檢查、超聲檢查、腹腔灌洗術(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積、腹腔鏡檢查等方式作為輔助方法對(duì)患者病情進(jìn)行檢查。

本組52例患者為脾破裂，在確診時(shí)，尤其是對(duì)來院時(shí)已休克的患者，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理后直送手術(shù)室手術(shù)，并可根據(jù)急診治療緊迫性的同時(shí)，給予不同患者不同的治療措施。47例開放性脾破裂患者首選剖腹探查術(shù)，情況良好哮可行保脾術(shù)，7例患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，4例患者合并其他臟器損傷且損傷較為嚴(yán)重，行脾切除術(shù)，1例時(shí)做自體脾組織種植;5例閉合性脾破裂可在嚴(yán)密觀察下，做保守治療，1例患者治療過程中發(fā)現(xiàn)病情惡化，立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，并成功治愈。

一般情況下，補(bǔ)液量小于2500 ml，左上腹疼痛可耐受，無或輕度、局限性腹膜刺激、CT示血腫不超過50%，破裂深度小于3 cm，年齡55歲以下患者即可采用保守治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情情況。

結(jié) 果

本組患者中，有12例患者選擇保守治療，其中9例患者治療成功，這是由于檢查發(fā)現(xiàn)這些患者損傷程度較輕，失血量較小，沒有發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他臟器損傷，另有3例患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)病情加重，并及時(shí)給予手術(shù)治療。因此，采用保守治療方法的患者應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)密細(xì)致的檢查，在治療過程中要隨時(shí)對(duì)患者身體狀況、病情進(jìn)展情況進(jìn)行詢問，并做記錄，可在做好手術(shù)的準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化及時(shí)采用手術(shù)等手段給予治療，防止因病情惡化導(dǎo)致死亡。另69例患者采用手術(shù)治療的方法，其中1例患者因損傷較為嚴(yán)重死亡，其他患者均成功治愈，治愈率為98.5%。

討 論

外傷性肝膽胰脾損傷患者病情多較為兇險(xiǎn)，在選擇治療方法時(shí)須嚴(yán)密觀察患者病情情況，以做好隨時(shí)處理。

1.外傷性肝損傷的處理方法

肝破裂的手術(shù)治療可采用單純縫合修補(bǔ)術(shù)，這是處理肝損傷的最基本的方法，適合損傷程度較輕，或清創(chuàng)后能對(duì)合的肝操作，但應(yīng)注意縫合時(shí)防止遺漏死腔;帶蒂大網(wǎng)膜血海綿堵塞，這是近幾年來治療肝破裂較為流行的一種手術(shù)方法，可增強(qiáng)止血效果;肝動(dòng)脈結(jié)扎，采承肝固有動(dòng)脈結(jié)扎，再行清創(chuàng)縫合術(shù);肝葉部分切除，適合粉碎性肝操作，不能使用其他方法縫合患者采用此方法［1-3。

2.外傷性膽管損傷的處理方法

一般膽囊操作采用膽囊切除術(shù)，有時(shí)也實(shí)行膽囊造口術(shù)，膽囊修補(bǔ)術(shù)。如膽囊破裂的裂口小，且靠近膽囊底，可利用膽囊造瘺;如膽囊損傷嚴(yán)重，可行切除術(shù)，無論哪種手術(shù)方式，均須引流。本組有一例患者為先天性膽總管囊腫外傷性破裂，對(duì)其行囊腫－空腸吻合術(shù)治療后，患者恢復(fù)情況較為良好。

3.外傷性胰腺損傷的處理方法

單純性胰腺損傷，無論患者包膜是否完整，須作引流術(shù);如胰腺裂傷須進(jìn)行部分切除術(shù)，殘端用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋、固定，無論是修補(bǔ)術(shù)還是部分切除術(shù)，均須行有效的引流術(shù)。

4.外傷性脾損傷的處理方法

通常脾破裂采用的手術(shù)方法有如下幾點(diǎn):1.脾修補(bǔ)術(shù)，即采用纖維蛋白粘合劑、氬氣電凝或激光等凝固止血，經(jīng)帶蒂大網(wǎng)膜作堵塞使用，術(shù)后置脾于原位觀察29分鐘，不置引渡，適用脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實(shí)質(zhì)破裂但未累及脾門的患者;2.脾部分切除術(shù)，適用于患者脾局限性不規(guī)則破裂，破裂修補(bǔ)后仍有滲血現(xiàn)象，部分脾組織失活的患者，但手術(shù)時(shí)患者的情況須穩(wěn)定，術(shù)者操作熟練時(shí)可進(jìn)行;3.全脾切除，即粉碎性脾破裂，脾蒂，伴有威脅生命的損傷，病理性脾破裂，老年患者等，做全脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保留副脾。

外傷性肝膽胰脾損傷原則上是應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)患者病情穩(wěn)定，破裂程度較為輕微的，可在嚴(yán)密觀察下，行保守治療。帶蒂大網(wǎng)膜填入傷口可起到消滅死腔，止血，改善局部循環(huán)等作用，是手術(shù)治療中一種較為常用，且效果較好的輔助材料。

1 蔣可松，林平信.外傷性肝破裂的綜合治療［J］.中國醫(yī)師雜志，2002，4(2):149-151.

2 周卓龍，楊為民，翁展儀.外傷性肝膽胰脾損傷的治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5(10):21-22.

3 王均，馮海霞，孫喜芹，等.外傷性肝破裂合并胰腺損傷的診治體會(huì)［J］.淮海醫(yī)藥，201，2(5):427-428.