任姜汶綜述,何婭妮審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院/野戰(zhàn)外科研究所腎內(nèi)科,重慶400042)

病毒性肝炎是血液透析的嚴重并發(fā)癥之一,維持性血液透析患者屬肝炎病毒感染的高危人群,以往認為乙型肝炎是維持性血液透析患者的主要肝炎類型,但近15年來乙型肝炎的感染率大幅度下降,而丙型肝炎病毒感染日益受到重視,現(xiàn)將其基本特征和防護措施總結(jié)如下。

1 血液透析患者丙型肝炎感染的流行病學(xué)特征

丙型肝炎(Hepatitis C virus,HCV)是維持性血透患者中最為常見的感染性疾病之一。血透患者HCV感染發(fā)生率比普通人群高5倍[1]。世界范圍內(nèi),各個國家血液透析(HD)患者HCV血清學(xué)陽性發(fā)生率各異,文獻報道為1.9%(斯洛文尼亞人,1999)至 80%(塞內(nèi)加爾,2001)[2],荷蘭3.4%[3]、英國4%[4]、德國 6.1%[5]、比利時 6.8%[6]、美國 7%～ 23.3%[7-11]、希臘10%～ 29%[12-14]、瑞典11%[15]、法國16.3%[16]、利比亞20.5%[17]、意大利22.5%～32.1%[18-19]、波斯尼亞和黑塞哥維那59%[20]、科威特71%[4]。在中國上海,血液透析(血透)患者HCV患病率14%[21]。1998～2006年,美國血液凈化中心曾4次發(fā)生HCV感染爆發(fā),發(fā)生率為7%～23.3%[7-11]。中國衛(wèi)生部2003年通報,某省血液凈化中心47名患者20名感染HVC?？笻CV抗體陰性而RT-PCR檢測HCV-RNA陽性被定義為隱匿性HCV感染。研究表明血液凈化中心隱匿性HCV發(fā)生率可高達45%,但目前尚無大樣本多中心隱匿性HCV的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

HCV與其他RNA病毒一樣,在復(fù)制過程中發(fā)生突變導(dǎo)致了基因的異質(zhì)性,HCV有6種基因型,70多種亞型,這種變異的結(jié)果使其不能被本來存在的抗體識別,從而導(dǎo)致HCV的持續(xù)感染,而且在自然感染后也不能避免再感染。由于HCV的異質(zhì)性,HCV疫苗的研發(fā)也一直不盡如人意,這使HCV感染的高危人群缺乏有效的預(yù)防措施。此外,尿毒癥患者感染HCV后病情進展更快,約20%左右的慢性HCV感染患者將會發(fā)生肝纖維化,4%～5%的患者發(fā)展為肝細胞癌,使血透患者生活質(zhì)量下降和腎移植患者存活率降低,血透患者感染HCV后死亡風(fēng)險性較未感染HCV的患者高1.4倍。因此,HCV感染仍然是血液凈化中心應(yīng)高度重視的問題。

2 血液透析患者丙型肝炎病毒傳播的危險因素和主要途徑

HCV感染的途徑除了經(jīng)輸血途徑以外,主要為經(jīng)皮膚、黏膜、血液和體液接觸,如性生活,注射途徑等。世界范圍內(nèi)多次血液凈化中心HCV爆發(fā)中,慢性HCV感染患者都被證實為病毒傳播的來源。分子檢測證實慢性HCV患者與機會感染HCV的透析患者病毒基因序列一致,表明HCV陰性HD患者與慢性HCV感染患者間的密切接觸是HCV傳播的主要原因。研究發(fā)現(xiàn),在慢性HCV患者治療之后立即在同一臺透析機上為下一位患者進行治療,后者感染HCV的風(fēng)險性增高2.6倍。透析預(yù)后與實踐研究(DOPPS)的結(jié)果表明,透析齡、黑人、男性、糖尿病、腎移植、乙型肝炎患者和藥物濫用等是血透患者感染HCV的主要危險因素。透析齡是HVC血清學(xué)陽性的危險因素,透析齡大于3年的患者,感染HCV的風(fēng)險性增加5.4倍[22],是否對醫(yī)護人員進行嚴格的感染控制訓(xùn)練與HCV傳播的風(fēng)險性密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn),在透析時接受靜脈注射促紅素的患者感染HCV的風(fēng)險性增加2.7倍。

血液凈化中心HCV的傳播途徑包括:(1)透析裝置污染。理論上,HCV感染患者HCV可穿透透析器膜污染引流管和透析液回路,造成其他透析患者感染,這種傳播方式需要第二輪透析時出現(xiàn)反超濾才有可能發(fā)生。由于HCV病毒直徑40～60 nm,顯著大于多數(shù)透析器孔徑(7 nm),通常情況下這種污染不會發(fā)生,除非透析器破膜或透析期間透析膜微結(jié)構(gòu)或孔徑發(fā)生變化,或者HCV-RNA片段可以導(dǎo)致HCV污染,因此超濾液和透析液造成HCV污染的觀點尚未達成一致意見。有文獻報道抗HCV抗體陰性的患者在共用HCV患者血透機后抗HCV抗體轉(zhuǎn)為陽性,故目前認為,透析機器內(nèi)部回路污染可能是HCV傳播的途徑之一。(2)透析器復(fù)用。在透析器清洗過程中未嚴格按照標準清洗流程,或血液凈化中心未設(shè)立陽性清洗間都可造成HCV交叉污染。(3)醫(yī)務(wù)人員和操作相關(guān)的污染。一項研究發(fā)現(xiàn),在血液凈化中心采集的740個標本中,可檢出血紅蛋白的標本占 11%,可檢出HCV-RNA的標本占7%[23],說明血液凈化中心是血液和HCV污染的高危環(huán)境。研究還發(fā)現(xiàn),血液凈化中心嚴格遵守患者診療和護理后進行手清潔消毒的醫(yī)護人員比例為35%～39%,立即脫去手套的比例為29%～37%,護/患比例過低是手消毒比例低和環(huán)境血紅蛋白檢出率高的獨立危險因素[23]。因此,血液凈化中心透析設(shè)備消毒不嚴、護/患比例低、醫(yī)護人員對肝炎病毒防控規(guī)范的了解不夠和執(zhí)行不力而導(dǎo)致患者護理環(huán)境或醫(yī)療器械的血液污染是HCV爆發(fā)的主要原因。在感染監(jiān)控檢查中常見的問題包括未堅持常規(guī)對透析操作臺和機器表面進行擦拭消毒,護士在可能被污染的區(qū)域(如移動推車或透析操作臺)而不是在清潔的藥物配置間準備靜脈注射的藥品,使用同一個移動推車分發(fā)清潔和污染護理物品,使用同一個藥品推車準備靜脈注射用藥,使用同一個EPO安瓿給多個患者注射。HCV室溫下可在物體表面存活至少48 h,透析用污物桶(收集血-污染液體)未及時清空,機器或所有可能被血漬污染的區(qū)域未及時消毒都可導(dǎo)致HCV在血液凈化中心傳播。醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行手的清潔消毒以及診療活動后未及時更換手套都可能成為HCV傳播的媒介。此外,一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),出國旅游的HD患者在HCV感染率較高的貧窮國家血液凈化中心接受透析治療是感染HCV的途徑之一,并可能作為傳染源導(dǎo)致患者居住地血液凈化中心的輸入性HCV傳播[24]。

3 減少血液透析患者丙型肝炎感染的措施

3.1 強化醫(yī)務(wù)人員對肝炎病毒感染途徑及危害性的認識和防范意識 進入血液凈化中心工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行有針對性的強化崗前訓(xùn)練,應(yīng)定期(半年至1年)監(jiān)測肝炎病毒標志物,具有傳染性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)調(diào)離透析中心,防止交叉感染。對乙型肝炎檢測陰性的透析室工作人員應(yīng)當(dāng)預(yù)防性接種乙型肝炎疫苗。工作人員進入透析室內(nèi)應(yīng)著工作服,穿專用工作鞋,戴帽子口罩,嚴格執(zhí)行無菌操作。使用一次性注射器、穿刺針及血管路。接觸患者時應(yīng)戴手套,由于手套可通過接觸被陽性患者的血污染的表面而被污染,故給患者穿刺前,不應(yīng)接觸任何環(huán)境表面;另外,每穿刺一個患者必須更換一副手套,以避免交叉感染。對照研究證實透析護士的手在病毒交叉感染和傳播中的作用,提出透析護士勤換手套具有重要的隔離保護意義。有研究發(fā)現(xiàn)[25],在嚴格執(zhí)行防護措施的情況下,血液透析室工作人員尤其是接觸HCV陽性患者的工作人員手上仍可存在HCV-RNA,因此應(yīng)避免醫(yī)護人員在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間相互流動。

3.2 強化血液透析HCV陽性患者的監(jiān)控、隔離和治療 新患者進入透析治療時常規(guī)監(jiān)測丙型肝炎和乙型肝炎感染情況(建議同時查血清乙型肝炎5項和HBV-DNA,抗-HCV和HCV-RNA檢測),若已有HCV感染的患者應(yīng)與沒有感染的患者分開透析以免交叉感染。同時感染HBV和HCV的患者也應(yīng)該分開透析及專用透析機;對于肝炎病毒感染者應(yīng)使用專用的醫(yī)療器具,如血壓表、聽診器、止血帶、止血鉗等。非一次性用品每次使用前均應(yīng)清洗或消毒。提倡透析器、管路一次性使用,如需重復(fù)使用必須嚴格遵循相關(guān)的復(fù)用程序。對HCV感染的血透患者給予α-干擾素抗病毒治療,HCV基因型為1b型的患者對抗病毒療法反應(yīng)欠佳[26]。

3.3 嚴格執(zhí)行環(huán)境隔離消毒制度 嚴格按隔離區(qū)、半隔離區(qū)、非隔離區(qū)來安置患者,規(guī)范化安排工作程序,盡量減少人員不必要的走動,禁止家屬和非工作人員進入血液透析室;嚴格區(qū)分清潔區(qū)(處理和存儲藥物)和污染區(qū)(處理血標本、使用后的透析器等)以減少污染。在兩班血液透析之間和透析結(jié)束后,清潔和消毒透析單元,包括器械、共同使用的小桌、地面、桌面和透析機,尤其注意消毒透析機控制面板以及經(jīng)常接觸的可能被血液污染的表面;及時更換床單、被罩。并要開窗通風(fēng),定時紫外線消毒空氣,對污染物要及時妥善處理。

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