胡雄 丁金筱

（山西省寧武縣人民醫(yī)院骨科，山西寧武 036700）

股骨粗隆間骨折是老年人多發(fā)病、常見病，因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊股骨大粗隆即可發(fā)生骨折。如不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻，影響患肢功能[1]。近幾年筆者采用股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折62例，取得了較好療效，優(yōu)良率為83.9%，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年8月筆者所在醫(yī)院骨科行牽引治療的股骨粗隆間骨折患者62例，其中男33例，女29例；年齡56～82歲；左側(cè)37例，右側(cè)25例；傷后至就診時間1h～2d；骨折類型：穩(wěn)定型41例，不穩(wěn)定型21例，其中粉碎性骨折29例；按E-vans分型[2]，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例，Ⅳ型16例；合并有其他疾病49例，高血壓病11例，慢性支氣管炎17例，冠心病14例，中風(fēng)后遺癥3例，糖尿病9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇牽引治療的病例均有基礎(chǔ)疾病，如心、肺功能不全，全身感染，糖尿病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，不能耐受麻醉或手術(shù)，或不愿接受手術(shù)的患者。依據(jù)髖關(guān)節(jié)X線片及患者的一般情況，在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時進行牽引治療。

1.3 股骨髁上骨牽引

將患肢置于布朗架上，根據(jù)操作規(guī)程行股骨髁上骨牽引術(shù)，保持患肢外展屈髖屈膝中立位，牽引重量為患者體重的1/7～1/10，并定期攝床頭髖關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，根據(jù)骨折對位對線情況調(diào)整牽引重量及方向。牽引時間6～12周，平均（8.9±3.1）周。骨牽引期間囑患者進行功能鍛煉，每日按摩傷肢，以防深靜脈血栓形成。骨折完全愈合后去除骨牽引，下床逐漸負(fù)重行走。早期功能鍛煉，并積極治療基礎(chǔ)疾病及防治并發(fā)癥。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及患者的X線片顯示、髖關(guān)節(jié)疼痛程度、下蹲能力（屈髖屈膝功能）、從事日?；顒幽芰Φ软棡闃?biāo)準(zhǔn)評定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈三等級。治愈（優(yōu)）：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，無跛行及疼痛，能恢復(fù)正常行走、下蹲及勞動者。好轉(zhuǎn)（良）：骨折線模糊，對位尚滿意，髖內(nèi)翻在25°以內(nèi)，短縮畸形在2cm以內(nèi)，輕度跛行及下蹲受限，能參加一般勞動及自理生活者。未愈（差）：骨折畸形愈合，髖內(nèi)翻25°以上，患肢縮短2cm以上，或骨折不愈合，傷肢不能負(fù)重。

2 結(jié)果

本組62例患者均行股骨髁上骨牽引治療，治療后3～12個月隨訪治療效果，優(yōu)15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），優(yōu)良率為83.9%。臥床并發(fā)癥主要有褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染，出現(xiàn)并發(fā)癥患者14例（22.3%），經(jīng)治療痊愈，2例（3.2%）患者由于并發(fā)基礎(chǔ)疾病在治療過程中意外死亡。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，與骨強度降低、骨脆性增加、骨折疏松有關(guān)。患者常并發(fā)基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、慢性支氣管炎、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等，易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率較高，因此應(yīng)選擇有效、痛苦小，又能減少并發(fā)癥的治療方法。另外由于股骨粗隆部為松質(zhì)骨，血運豐富，處理不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合，因此治療應(yīng)盡量減少髖內(nèi)翻，促進功能恢復(fù)。對于無移位骨折常采取夾板或石膏外固定等保守治療法；手術(shù)治療采用閉合復(fù)位穿針固定，或切開復(fù)位解剖鋼板固定，可達到良好復(fù)位，臥床并發(fā)癥發(fā)生率小的效果，但由于老年人骨質(zhì)疏松，術(shù)后出現(xiàn)針、釘、鋼板松動，也可出現(xiàn)髖內(nèi)翻等畸形愈合。而對于穩(wěn)定型骨折、不能耐受麻醉或手術(shù)、或不愿接受手術(shù)的患者可采用牽引治療。牽引治療主要是對抗大腿肌肉收縮，減少髖內(nèi)翻，解決下肢短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，該法損傷小，不破壞股骨粗隆部血運，患者愈合快，缺點是牽引治療時間長，髖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)活動功能障礙，愈合后需積極功能鍛煉。另外患者長期臥床可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。

股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折是一種常用保守療法，不會破壞股骨粗隆部血運，創(chuàng)傷小、愈合快、操作簡單，易被患者接受。筆者采用股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折62例，取得了較好療效，優(yōu)15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），優(yōu)良率達到83.9%。出現(xiàn)臥床并發(fā)癥患者14例（22.3%），經(jīng)治療痊愈，2例（3.2%）患者由于并發(fā)基礎(chǔ)疾病在治療過程中意外死亡。國外學(xué)者Devgan[4]采用外固定架治療股骨粗隆間骨折56例患者，6個月的死亡率為16.1%，12個月的死亡率為20.4%。因此對于老年股骨粗隆間骨折，采取股骨髁上外展伸直牽引治療是一種創(chuàng)傷較小、效果較好的治療方法。

總結(jié)不同股骨粗隆間骨折患者的特點及治療經(jīng)驗，要注意以下幾點：術(shù)前仔細(xì)閱讀髖關(guān)節(jié)X線片，充分了解患者的骨質(zhì)疏松程度及骨折分型，合理調(diào)節(jié)牽引重量及方向，并定期攝床頭髖關(guān)節(jié)X線片復(fù)查；治療期間囑患者功能鍛煉，每日按摩傷肢，以防深靜脈血栓形成，并積極治療基礎(chǔ)疾病，防止并發(fā)癥；牽引治療前應(yīng)力爭解剖復(fù)位，但不必過于強求小轉(zhuǎn)子復(fù)位，如股骨距完整性尚好，可以忽略游離小轉(zhuǎn)子對股骨端穩(wěn)定性影響[5]。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：25.

[2]Evans EW.Trochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Br），1951，33（2）：192-196.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：34.

[4]Kazakos K，Lyras DN，Verettas D，et al.External fixation of intertrochanteric fractures in elderly high-risk patients[J].Acta Orthop Belg，2007，73（1）：44-48.

[5]王亞梓，王蕾，張海生，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折：小轉(zhuǎn)子必須固定嗎?[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（9）：970-971.