閆廣才

闌尾切除術(shù)是普外科比較常見的手術(shù)，而在臨床上闌尾切除術(shù)中，醫(yī)生切皮及切除闌尾時(shí)無疼痛，但是牽拉或處理闌尾時(shí)病人時(shí)病人常有胃部疼痛、嘔吐、臌脹，惡心、甚至有出現(xiàn)心率減慢和血壓下降等牽拉反應(yīng)。這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)硬膜外阻滯麻醉的范圍和程度受多種因素影響，胃腸道的交感神經(jīng)由內(nèi)臟大神經(jīng)支配，進(jìn)入 T4-10神經(jīng)節(jié)，所以通常臨床阻滯的效果不完善，鎮(zhèn)痛不完全，不能完全有效阻斷內(nèi)臟神經(jīng)反射，抑制牽拉刺激的傷害性反應(yīng)。而如果依靠阻滯麻醉提高來避免闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)也不現(xiàn)實(shí)。所以臨床醫(yī)生采取了很多有效的方法，而持續(xù)時(shí)間較短鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快的阿片受體激動劑，強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼類藥物在抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)有突出表現(xiàn)，國外學(xué)者認(rèn)為硬膜外注射舒芬太尼等阿片類藥物的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，阻止了中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前制止中樞神經(jīng)興奮，降低和消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，而阿片類藥物對脊髓傳遞的內(nèi)臟傷害性刺激抑制作用更顯著[1]。芬太尼類大致有3種臨床常用藥物，芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼。瑞芬太尼芬太尼類μ型阿片受體激動劑，1min可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10min。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體但其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障。為了解芬太尼類藥物在抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床概況筆者將相關(guān)資料總結(jié)介紹如下。

1 芬太尼類藥物與咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)

目前有文獻(xiàn)報(bào)道單用咪唑安定并不能消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[2]。而咪唑安定具有催眠、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，與芬太尼合用可產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，可使病人進(jìn)人一種較理想的準(zhǔn)全麻狀態(tài)，可有效地抑制闌尾手術(shù)的牽拉反應(yīng)[3]。有人發(fā)現(xiàn)微泵控制持續(xù)靜脈輸注芬太尼-咪唑安定合劑術(shù)中麻醉輔助用藥對循環(huán)影響輕微，雖對呼吸有一定的抑制，但較之度非合劑的呼吸抑制及循環(huán)抑制來講明顯減少，也較好地消除闌尾切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)[4]。

2 芬太尼類藥物與止吐藥聯(lián)合應(yīng)用抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)

恩丹西酮也稱昂丹司瓊為一種高度選擇性的5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，能抑制由化療和放療引起的惡心嘔吐，其作用機(jī)制目前尚不完全清楚，也預(yù)防或治療手術(shù)后嘔吐。有資料顯現(xiàn)恩丹西酮復(fù)合芬太尼抑制闌尾牽拉反應(yīng)牽拉反應(yīng)的效果，優(yōu)秀率93.98%，所有患者清醒，無呼吸循環(huán)抑制，減少了上呼吸道梗阻及誤吸的危險(xiǎn)[5]。格拉司瓊也是另一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，具有高度選擇性，無嗜睡、錐體外系反應(yīng)。有報(bào)道格拉司瓊復(fù)合芬太尼能有效抑制闌尾牽拉反應(yīng)效果優(yōu)秀率95%，所有患者清醒，無呼吸循環(huán)抑制[6]。

3 小結(jié)

闌尾切除術(shù)牽拉反應(yīng)的臨床干預(yù)方法非常多。很多醫(yī)生只關(guān)注在西藥方面。文獻(xiàn)顯示硬膜外注射舒芬太尼預(yù)防闌尾牽拉反應(yīng)效果優(yōu)良率高于靜脈給藥，并認(rèn)為硬膜外注射 20μg舒芬太尼是安全和有效的[7]。事實(shí)上還有一些中藥，甚至中醫(yī)方法能干預(yù)闌尾切除術(shù)牽拉反應(yīng)。張圣林將患者隨機(jī)分為對照組、阿托品組和參附注射液組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參附注射液能減輕硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)時(shí)減輕牽拉反應(yīng)，其有效成分人參皂甙和烏頭類生物堿可能起主要作用[8]。目前藥學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)加深對其研究，爭取開發(fā)出有價(jià)值的新藥出來。

[1]Bao L, Jin S X, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptorsinduces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron 2003,37(1):121-124.

[2]吳崇天,年愛華,宋明,等.咪唑安定輔助硬膜外阻滯[J].中華麻醉學(xué)雜志,1992,12(1):53.

[3]吳志云.咪哇安定復(fù)合芬太尼與氟芬合劑抑制闌尾牽拉反射的效果比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2003,31(4):108-109.

[4]陳艷青,周朝明.芬太尼—咪唑安定合劑預(yù)防闌尾術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(1):95-96.

[5]何列,樓正.恩丹西酮復(fù)合芬太尼與氟芬合劑抑制闌尾牽拉反應(yīng)的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(5):252.

[6]陳宏才.格拉司瓊復(fù)合芬太尼應(yīng)用于闌尾牽拉反應(yīng)的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(12):1034.

[7]索琨,許立新,佘守章.硬膜外與靜脈注射舒芬太尼對預(yù)防闌尾牽拉反應(yīng)的臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(14):2449-2450.

[8]張圣林,張煥華,薛峰,等.參附注射液對闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(6):608-609.