蔡清明 周天玖

(1.解放軍61726部隊醫(yī)院 武漢 430074； 2.中國人民解放軍一九五醫(yī)院 湖北咸寧 437100)

急性肺動脈栓塞(p u l m o n a r y Embolism,PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。雖然目前各種治療方法繁多,但具體治療方法的選擇必須根據(jù)具體病情特征而定。

1 主要治療方法

1.1 肺栓塞的一般處理

對高度疑診或確診PTE的患者,應(yīng)收入監(jiān)護病房,監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心電圖及血氣分析。要求患者必須臥床,避免血栓脫落再栓塞;胸痛嚴重者應(yīng)當對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.2 呼吸及循環(huán)支持

對有低氧血癥的患者,應(yīng)采用面罩或經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時,可使用機械通氣,但要注意避免血流動力學(xué)方面引起的副作用。對于出現(xiàn)低血壓、右心功能不全或休克者,可靜脈滴注多巴酚丁胺和多巴胺等;若出現(xiàn)血壓下降,可增大劑量或使用其他血管加壓藥物以維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。

1.3 溶栓治療

隨機試驗一致表明:溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞,改善右室功能,恢復(fù)肺組織再灌注,減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,減少嚴重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。

一般若沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的病者都應(yīng)當接受溶栓治療。對于組織灌注正常、血壓正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全表現(xiàn)的患者,若無禁忌證,也可以進行溶栓治療。

常用的溶栓方法主要有3種:

(1)尿激酶(UK):以20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h;

(2)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h;

(3)鏈激酶(SK):以每小時100000IU持續(xù)靜脈滴注24h。

1.4 抗凝治療

抗凝治療可有效地防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),同時依靠自身纖溶機制溶解已存在的血栓,是PTE的基本治療方法?？鼓委?～4周,肺動脈血塊完全溶解者為25%,4個月后為50%。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法林(Warfarin)。至于抗血小板藥物的抗凝作用,目前通常認為它還達不到PTE的抗凝要求。

(1)普通肝素:對臨床中度或高度懷疑PE的病者,應(yīng)及時靜脈使用肝素。推薦用法:先按80IU/kg或給予2000～5000IU的靜脈注射,然后以18IU/(kg·h)持續(xù)持續(xù)靜點。在開始治療初期,根據(jù)體重調(diào)整給藥速度,盡快使APTT達到并維持在正常值的1.5～2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后,改為每天上午測定APTT 1次,肝素抗凝務(wù)求達到有效水平。

APTT是肝素治療前常用的監(jiān)測指標。若APTT出現(xiàn)過于延長的情況,則一般與出血相關(guān)。但除非有血液學(xué)異常、局部損傷或進行介入操作,一般應(yīng)用肝素時出血并不多見,LMWH同樣如此。

(2)低分子肝素:導(dǎo)致血小板減少是肝素治療的一個典型副作用,選擇之一是用LMWH替代UFH。推薦用法:根據(jù)體重按gmg/kg或IU/k給藥,每日1～2次,皮下注射。對于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測APTT和反復(fù)劑量調(diào)整。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明,2類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率幾乎沒有差異。

(3)華法林:在肝素治療的第1～3天時,就應(yīng)開始家用口服抗凝劑華法林,起始劑量為2～3mg/d,根據(jù)INR調(diào)整劑量。必須合并應(yīng)用肝素4～5d,至INR達治療水平至少2d后,可停止使用肝素/低分子肝素,單獨口服華法林治療。在INR達到治療水平之前,每天應(yīng)監(jiān)測INR,隨后2周內(nèi)應(yīng)每周監(jiān)測2～3次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周檢測1次或更少。對于長期治療者,約每隔4周進行1次INR測定并調(diào)整華法林劑量。有效治療應(yīng)使INR達2.0～3.0。

抗凝治療的持續(xù)時間因人而異,口服華法林的一般療程為3～6個月;對于栓子來源不明的首發(fā)病例,抗凝治療時間至少需要6個月;而對危險因素長期存在的患者,如惡性腫瘤、癌癥病人等,抗凝療程應(yīng)在1年以上,甚至無限期抗凝治療。

2 其他治療方法

2.1 介入治療

用導(dǎo)管抽吸取栓或破碎血栓,同時還可以進行局部小劑量溶栓。此方法適用于溶栓及抗凝有禁忌癥者。

2.2 外科取栓

外科肺動脈取栓適用于經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況。在手術(shù)前,應(yīng)進行肺動脈造影,以證實肺動脈堵塞的部位和范圍,確保診斷正確無誤。

2.3 靜脈濾網(wǎng)

靜脈濾網(wǎng)用于防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈,可以在下腔靜脈安裝濾網(wǎng),以防止再栓塞。對于有抗凝禁忌的栓塞患者,安置下腔靜脈濾器可能有益,而對于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾網(wǎng)。

3 結(jié)語

溶栓治療是高危PE病人的一線治療方案,對于非高危病人不推薦常規(guī)進行溶栓治療。對于確診的病人,應(yīng)當毫不遲疑地進行抗凝治療。對于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE病人來說,經(jīng)皮導(dǎo)管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手術(shù)治療。介入治療安全性較高、技術(shù)難度不大,是一種有效方法,但仍有待于進一步的補充與完善。

[1]胡大一,馮新慶.急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策[J].中國論文中心.