江燕

(廣州市花都區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 廣州 510800)

糖尿病是一種多基因遺傳因素、環(huán)境因素綜合作用引起的內(nèi)分泌代謝性疾病。病理缺陷表現(xiàn)為胰島素抵抗和胰島素分泌的相對(duì)不足。隨著疾病的進(jìn)展胰島素抵抗逐漸加重,由早期的胰島素抵抗為主進(jìn)展至胰島素分泌障礙。出現(xiàn)缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、失明、腎功能衰竭和下肢截肢。及時(shí)了解病變、并發(fā)癥存在的情況和程度在臨床治療中非常重要。然而在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的病人對(duì)自身情況不甚了解,甚至一些臨床醫(yī)生也常忽視對(duì)全面情況的掌握。結(jié)合多年對(duì)糖尿病診治的經(jīng)驗(yàn)談?wù)勌悄虿∨R床診治中應(yīng)注意的事項(xiàng)。

1 血糖的監(jiān)測(cè)

自20世紀(jì)80年代后監(jiān)測(cè)手段由醫(yī)生監(jiān)測(cè)向自我監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白的檢測(cè)轉(zhuǎn)化[1]。然而在日常工作中只有少數(shù)病人能進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),多數(shù)人只能偶爾檢測(cè),又沒有將糖化血紅蛋白納入常規(guī)檢查。因此,很難掌握病人血糖的變化情況。糖化血紅蛋白(HbA1c)是指與葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白的百分率表示,指的是葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白與全部血紅蛋白的比例。人體內(nèi)紅細(xì)胞平均壽命為120d。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平反映的是在檢測(cè)前120d內(nèi)的平均血糖水平。而與抽血時(shí)間、是否使用胰島素、患者是否空腹無關(guān),因此被認(rèn)為是判定糖尿病長(zhǎng)期控制的良好指標(biāo)。HbA1c的含量與血糖濃度呈正相關(guān)。當(dāng)患者血液中葡萄糖濃度較高時(shí),HbA1c含量也就相應(yīng)較高,它可以間接反映血糖濃度的改變,同時(shí)也反映機(jī)體糖代謝的狀況。在多數(shù)患者不能進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)的情況下,糖化血紅蛋白的檢測(cè)可以在一定程度上彌補(bǔ)這一不足。美國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)中規(guī)定對(duì)治療達(dá)標(biāo)者每年應(yīng)檢測(cè)2次,對(duì)未達(dá)標(biāo)者或改變治療時(shí)每年應(yīng)檢測(cè)4次,可見其重視程度。因此筆者建議應(yīng)將糖化血紅蛋白的測(cè)定列為2型糖尿病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)告訴我們盡管在確診后就努力控制血糖,胰腺β細(xì)胞功能還是持續(xù)下降。糖尿病的治療是努力治療并發(fā)癥,是在已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的基礎(chǔ)上努力阻止它發(fā)生和發(fā)展[2]。既然如此應(yīng)對(duì)已經(jīng)確診的糖尿病病人就應(yīng)該全面地了解是否存在并發(fā)癥。

2 糖尿病患者的微血管病變是導(dǎo)致糖尿病性腎病和視網(wǎng)膜病變的原因

早期微量的蛋白尿常在尿常規(guī)的檢查中不能發(fā)現(xiàn)。早期糖尿病腎病是以出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)[3]。采用更敏感的檢查方法如檢查β2-微球蛋白及微量白蛋白尿可能更有利于發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的存在,無疑將給治療爭(zhēng)取了時(shí)間。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病重要并發(fā)癥之一。在我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變是致盲的重要原因,占致盲人群的7.7%。視網(wǎng)膜病變患者隨年齡和病程的增長(zhǎng)而加重。10～15年病程有25%～50%出現(xiàn)改變,15年后升高到75%～90%[4]。因此,對(duì)2型糖尿病患者病程較長(zhǎng)、年齡偏大者,一旦出現(xiàn)視力模糊應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)師檢查眼底。

3 糖尿病患者中高血糖和高血壓是一對(duì)不利因素

二者同時(shí)存在極大地增加糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性,對(duì)心臟和大血管的損害也是為多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生所熟知的。因此,在處理高血壓上不能滿足于一般的高血壓病人的降壓標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病合并高血壓時(shí)對(duì)重要器官的損害是疊加的。因此,對(duì)此類病人血壓的控制應(yīng)更低一些。目前主張將血壓控制在130/80mmHg以下為宜[5]。

4 通過對(duì)自主神經(jīng)病變的監(jiān)測(cè)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管病變危險(xiǎn)因素的有效手段

心腦血管的慢性病變是糖尿病致死致殘的主要并發(fā)癥,而心臟和大血管的病變常易引起患者的重視,多能得到及時(shí)的處理。而對(duì)腦血管病變因沒有明顯的臨床癥狀而缺乏應(yīng)有的注意。有資料顯示糖尿病自主神經(jīng)病變患者腦梗死發(fā)生率較高。對(duì)中老年2型糖尿病患者進(jìn)行心率變異性(HRV)和經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)的檢查可發(fā)現(xiàn)早期雖然沒有臨床癥狀但已出現(xiàn)的腦血管病變。此二項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單、無創(chuàng)且一般醫(yī)院均可以做到。這樣可以做到早期干預(yù),最大限度地減少或推遲腦梗死的發(fā)生。綜上所述,臨床醫(yī)生對(duì)已確診的2型糖尿病病人應(yīng)對(duì)其進(jìn)行必要而全面的檢測(cè)和跟蹤,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的合并癥,給予臨床上的積極干預(yù)、治療,以最大限度地減少2型糖尿病病人終點(diǎn)事件的發(fā)生。

[1]霍姆.UKPDS的深刻影響-總結(jié)分析[J].糖尿病天地,2008,2(9):13.

[2]戈?duì)?UKPDS的由糖控制:我們學(xué)到了什么[J].糖尿病天地,2008,2(9):27.

[3]程虹.糖尿病腎病的診斷治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2008,2(4):382～392.

[4]姜燕榮,陶勇.科學(xué)防治糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中國(guó)糖尿病雜志,2007,15(7):385～386.

[5]威廉姆斯.糖尿病高血壓研究-一支變革的催化劑[J].糖尿病天地,2008,2(9):30.