馬國強(qiáng) 馬麗

(1.皮山縣人民醫(yī)院 新疆皮山 845150;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附院急救科 新疆皮山 830000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月至2010年10月選擇期手術(shù),術(shù)前年齡45～55歲的BP130/90mmHg30例,年齡超過60歲10例,BP在150～90mmHg之間,其中正在服用抗高血壓的藥、心電圖檢查心肌缺血2例,左室高電壓2例,ST-T改變2例。

1.2 麻醉方法

疝修補術(shù),闌尾切除術(shù)均選擇硬膜外麻醉,膽囊手術(shù)選擇全身麻醉,術(shù)前均給阿托品0.5mg,安定10mg肌注,有2例因入室BP210/120～190/110mmHg之間經(jīng)觀察,給降壓藥品服,BP下降至160/90mmHg最后放棄手術(shù)送回病房。

1.3 術(shù)中管理

合理控制血壓范圍在減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有非常重要作用,但是由于患者生理以及病理變化的差別,若將所有患者的血壓范圍控制在＜140/90mmHg或≤180/110mmHg內(nèi)并不能有效降低圍術(shù)期并發(fā)病發(fā)生率,術(shù)中也就是圍術(shù)期發(fā)生的高血壓,清醒患者,除給予安定鎮(zhèn)靜外,給予硝酸甘油滴鼻面罩吸氧,反復(fù)2次BP均有不同程度的下降,至140/100mmHg給予硝酸甘油一支+0.9%鹽水到20mL滴鼻2～3滴,對下降不明顯的給靜注2mL硝酸甘油均能下降至140/90mmHg以下范圍。

2 結(jié)果與分析

雖然大腦重量值占體重的2%左右,但是它是高代謝器官,血流量卻高達(dá)約800mL/min,約占心輸量的15%～20%。另一方面,由于大腦組織的氧儲備很少,所以腦組織對缺血缺氧的反應(yīng)相當(dāng)敏感,清醒者當(dāng)血壓下降時患者也會出現(xiàn)惡心、頭疼、頭暈以及嗜睡等癥狀,心臟的血液供應(yīng)大多在舒張期,DBP降低同樣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶,心前區(qū)疼痛和呼吸困難等癥狀,由此可以推測如果麻醉前合理使用降壓藥物,可以確定患者合適的血壓范圍,其方法是患者入室后不給任何鎮(zhèn)靜藥的情況下,在血壓、心電圖、脈博血氧飽和度監(jiān)測下,麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈小劑量使用短效溫和的降壓藥,將患者血壓緩慢降低,并隨時觀察和詢問患者的情況,如SBP降至90～100mmHg或出現(xiàn)任何不適感時,應(yīng)迅速停止降壓,基礎(chǔ)血壓至出現(xiàn)任何不適前的血壓即為術(shù)中血壓調(diào)控的“安全范圍”病人才能確保在麻醉下平穩(wěn)度過手術(shù)關(guān)。高血壓的危害很大,血壓增高時會出現(xiàn)腦出血。

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。關(guān)于手術(shù)前是否應(yīng)停用抗高血壓藥的問題,長期以來一直有爭議。接受利血平等抗高血藥治療的病人,在麻醉期間有40%發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)抑制,表現(xiàn)為血壓下降和脈搏減慢,因而提出須停藥2周再施工麻醉和手術(shù),其根據(jù)是利血平可使體內(nèi)兒茶酚胺貯存耗竭,在停藥后7d體內(nèi)兒茶酚胺含量才恢復(fù)正常,長期應(yīng)用后則恢復(fù)時間延長至2周。但后來的研究表明,抗高血壓藥的應(yīng)用不是影響麻醉下循環(huán)的唯一因素,也不是主要因素,發(fā)生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理變化,即使手術(shù)前停用抗高血壓藥,也不一定能防止低血壓,而是主要應(yīng)該加強(qiáng)麻醉管理。另一方面,實踐證明,手術(shù)前停用抗高血壓藥,血壓可嚴(yán)重升高,以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險。有鑒于此,目前一般主張抗高血壓藥應(yīng)持續(xù)用到手術(shù)時為止,使用血壓控制在適當(dāng)?shù)乃健?/p>

對于那些創(chuàng)傷大手術(shù)范圍廣的復(fù)雜手術(shù),最為安全的方式仍然是全身麻醉。在麻醉藥物的選擇上應(yīng)當(dāng)堅持選用對循環(huán)影響最小的藥物這個原則,不但要起到充分的麻醉效果,避免由于麻醉過淺造成高血壓反應(yīng),而且也必須要避免藥物對循環(huán)的過度抑制。然而,事實上沒有一個藥物可同時滿足這兩方面的要求。各種麻醉藥對心血管的影響詳見第60章。吸人性麻醉藥對心肌都有一定的抑制作用。甲氧氟烷對腎臟有毒性,故腎功能受累的高血壓病人應(yīng)避免應(yīng)用。氟烷和安氟醚雖然對心肌有明顯的抑制作用,但可能減少心肌耗氧量,而且即使血壓下降,由于阻力降低,血流反可增加。因此,只要麻醉深度掌握適當(dāng),對循環(huán)不致造成過度抑制,而且還有利于控制血壓。靜脈麻醉藥中,硫噴妥鈉對循環(huán)的抑制作用較重,只能以小劑量用于麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可使血壓顯著升高,心率增快,從而增加心肌耗氧量,故高血壓病人一般不宜應(yīng)用,以嗎啡或芬太尼為主的全憑靜脈麻醉對循環(huán)影響較輕,但往往麻醉深度不足,在和術(shù)刺激較重時不能防止疼痛反應(yīng)所致的血壓升高。所以,根據(jù)當(dāng)前的麻醉藥來看,最讓人滿意的效果還是采用靜吸復(fù)合麻醉,即在以肌松藥、氟派啶以及芬太尼組成的靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)之上,在手術(shù)刺激較重的步驟輔以小量氟烷或安氟醚吸入。

3 結(jié)語

綜上所述,當(dāng)前臨床上合并有血壓異常升高和高血壓的患者接受非心血管手術(shù)的病例越來越多,有文獻(xiàn)資料表明圍術(shù)期發(fā)生的心血管并發(fā)癥的風(fēng)險隨著手術(shù)患者血壓的增高而增大。然而高血壓患者也有可能因為術(shù)中失血或者麻醉因素而出現(xiàn)血壓嚴(yán)重降低的現(xiàn)象,導(dǎo)致器管缺血損傷和組織血流量下降,所以麻醉師維持圍術(shù)期高血壓患者的血壓范圍在合適的范圍就能有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。同時對擇期手術(shù)應(yīng)經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后,血壓在平穩(wěn)后再行手術(shù),這樣就能減少手術(shù)中并發(fā)癥,高血壓患者麻醉后,合理補充血液成分,必要時使用血管活性藥物,盡可能將血壓控制在“安全范圍”內(nèi),由于患者術(shù)前高血壓病史不同,且血管的病理變化也千差萬別,因此,加強(qiáng)對圍術(shù)期高血壓的器管保護(hù)和降低死亡有著積極重要的意義。應(yīng)引起我們麻醉醫(yī)生的高度重視。

[1]李剛,杜磊.對圍術(shù)期高血壓管理的一些看法[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,225(2).

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.