何佳木 侯靜波哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（spontaneous coronaryartery dissection，SCAD）是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48 h內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA） 2006年報(bào)道本病年發(fā)病率為25～30/100萬(wàn)，國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，但臨床上近年來(lái)病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高，過(guò)去診斷主要依據(jù)尸檢結(jié)果[2]，近年隨著介入技術(shù)發(fā)展， 光學(xué)相干斷層成像儀（optical coherence tomography，OCT）檢查成為SCAD的主要診斷方法。但如能及時(shí)診斷，盡早積極治療，使本病預(yù)后大為改觀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2011年1月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科就診的自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者12例。其中男6例，女6例，年齡24～54歲，平均（36±2）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)為影像、臨床癥狀及光學(xué)相干斷層成像結(jié)合。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置人術(shù)和OCT檢查：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置人術(shù)采用常規(guī)方法。本研究采用的OCT系統(tǒng)（lightlab，美國(guó)）提供15幀/s的掃描速度，可保證較高的成像質(zhì)量。成像導(dǎo)絲回撤速度通常選擇1.5 mm/s，既可以獲取滿意的圖像質(zhì)量又可以避免長(zhǎng)時(shí)間堵塞血管。OCT導(dǎo)管為4F Over-the-wire球囊導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端有一個(gè)長(zhǎng)6.5 mm的高順應(yīng)性球囊。行OCT檢查時(shí)先將球囊送至靶病變遠(yuǎn)端血管，將成像導(dǎo)絲導(dǎo)人并調(diào)整使成像鏡頭位于靶病變稍遠(yuǎn)處，同時(shí)回撤球囊導(dǎo)管至靶病變近端，之后開(kāi)始用高壓注射器以0.5 mL/s 、689.5 kPa壓力注射生理鹽水沖洗OCT球囊導(dǎo)管，以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，當(dāng)屏幕顯示已經(jīng)獲取滿意圖像時(shí)開(kāi)始回撤成像導(dǎo)絲完成掃描。檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的癥狀、心電改變以及有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。若對(duì)獲取圖像質(zhì)量不滿意可重復(fù)檢查。

1.3 圖像分析

OCT檢查結(jié)束后調(diào)閱儲(chǔ)存的圖像資料，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)分析。本研究著重分析術(shù)前確診、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術(shù)計(jì)劃。

2 結(jié)果

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者12例，經(jīng)過(guò)OCT診治后，10例治療佳，2例死亡，治愈率為83.3%，死亡率為16.7%。OCT檢測(cè)出自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層12例，檢測(cè)率為100%。

3 討論

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3%猝死，2 d內(nèi)死亡約占37%～50%甚至72%，1周內(nèi)60%～70%甚至91%死亡，因此要求及早診斷，及早治療。

目前認(rèn)為自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數(shù)患者基本病因并不清楚。有資料證明，主動(dòng)脈中層的基質(zhì)金屬蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，從而降解主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白，可能也是發(fā)病機(jī)制之一。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和年齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素，約3/4的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓，60～70歲的老年人發(fā)病率較高。此外，醫(yī)源性損傷如安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，主動(dòng)脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等也可導(dǎo)致本病。診斷本病目前手段有限，死亡率極高，過(guò)去診斷主要依據(jù)尸檢結(jié)果，近年隨著介入技術(shù)發(fā)展， 光學(xué)相干斷層成像儀檢查成為SCAD的主要診斷方法。

血管內(nèi)OCT成像技術(shù)利用近紅外線和光學(xué)干涉原理對(duì)生物組織進(jìn)行成像，通過(guò)測(cè)量反射回來(lái)的光波（也即光學(xué)回聲）成像。OCT應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的檢查以來(lái)，OCT以其檢查的安全性和極高分辨率在世界范圍內(nèi)迅速普及，從對(duì)不穩(wěn)定斑塊的評(píng)價(jià)逐漸應(yīng)用于指導(dǎo)冠脈之介入治療，評(píng)價(jià)支架植入后即刻效果（支架貼壁、支架膨脹、內(nèi)膜撕裂、組織脫垂）及遠(yuǎn)期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓、支架內(nèi)膜覆蓋），從最初作為冠脈造影的替補(bǔ)逐漸成為血管內(nèi)檢查技術(shù)的主力，開(kāi)創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)檢查的新的里程碑[3-4]。

光學(xué)相干斷層成像與X線胸部平片與心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影（DSA）、主動(dòng)脈逆行造影等相比有較大的優(yōu)勢(shì)，本組的診斷率為100%，而且根據(jù)OCT可以為術(shù)前確診、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術(shù)計(jì)劃而必須進(jìn)行的檢查。本組自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者12例，經(jīng)過(guò)OCT診治后，10例治療佳，2例死亡，治愈率83.3%，死亡率16.7%。與國(guó)外治愈率比較，效果較好[1]。

[1] Mark AL,Correia M,Morgan DA.Obesity induced hypertension:new concepts from the emerging biology of obesity[J].Hypertension，2010，33：537-541.

[2] 韋德宇，丁曉梅.光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，32（9） ：1217-1221.

[3] 侯靜波，于波.光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的臨床應(yīng)用-從替補(bǔ)到主力[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，29 （5） ：79-81.

[4] 馬英，盧延?xùn)|，張碩.X線、CT、MRI對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值及影像學(xué)比較 [J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（1）：95-96.