莊昌輝 陳建勝 葉瑞印

（浙江省瑞安市中醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

近年來骨近端骨折的發(fā)病率較高，尤其在中老年人群中所占比例相當(dāng)大。外傷所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位嚴(yán)重，有些伴有肩關(guān)節(jié)脫位，給術(shù)中復(fù)位及固定造成一定難度，術(shù)后功能往往恢復(fù)不佳。筆者所在醫(yī)院于2006年7月～2009年6月收治老年肱骨近端骨折患者18例，均采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板（L C P）內(nèi)固定的方法，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自筆者所在醫(yī)院2006年7月～2009年6月收治的老年肱骨近端骨折患者18例，男6例，女12例；年齡57～78歲，平均65歲。其中14例跌傷，4例交通傷。根據(jù)Neer分型，18例患者中2部分骨折4例，3部分骨折9例，4部分骨折5例，剩余2例為合并肩關(guān)節(jié)脫位。

1.2 手術(shù)方法

成功經(jīng)臂叢或全身麻醉后，讓患者仰臥位，并墊高其肩部。經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路，保護(hù)顯露出的頭靜脈，將三角肌連同頭靜脈拉向外側(cè)，為充分顯露肱骨頭，必要時(shí)切斷三角肌前方的鎖骨部，清除骨折處血腫時(shí)盡量避免行骨膜下剝離，保護(hù)軟組織和血供。使骨折復(fù)位需仔細(xì)辨認(rèn)骨折類型，復(fù)位后臨時(shí)固定可選擇用克氏針。在大結(jié)節(jié)下方0.5cm處置入適當(dāng)長度的鋼板，結(jié)節(jié)間溝后緣1cm，根據(jù)骨折的情況用3～5枚鎖定螺絲釘固定鋼板近端，此時(shí)禁忌螺釘穿出軟骨面，骨折遠(yuǎn)端也用螺釘固定。如患者明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損，則取自體骨或同種異體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補(bǔ)，并縫合固定于鋼板縫合孔上。骨折復(fù)位及內(nèi)固定用C臂機(jī)透視，滿意后，將克氏針拔除，留置負(fù)壓引流，關(guān)閉傷口，并用三角巾固定。

1.3 術(shù)后處理

確立患者術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度，需要結(jié)合每位患者的骨折類型、并根據(jù)術(shù)中直視下肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍，合并損傷、固定牢固程度，還要考慮到患者配合的程度。術(shù)后第3天患者開始做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、后伸及前屈活動(dòng)，患肢用三角巾懸吊固定，3周后做行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第6～8周時(shí)對(duì)患者做X線片，如X片結(jié)果證實(shí)骨折愈合，開始主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，如抗阻力鍛煉。

2 結(jié)果

18例患者出院后，分別對(duì)每位患者進(jìn)行10～20個(gè)月的隨訪，平均15.6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，小于70分為差，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。

隨訪結(jié)果顯示，18例手術(shù)患者均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。18例患者中達(dá)到90～100分的病例有12例，80～89為3例，70～79分2例，小于70分1例，總優(yōu)良率達(dá)到83.3%。

3 討論

3.1 骨折的定義及特點(diǎn)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。肱骨近端骨折常見于中老年人，約占全身骨折的4%～5%。絕經(jīng)后女性發(fā)生率較高，與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系，是因隨年齡增大，肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸骨量丟失，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏甚至空洞化，肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸為骨折最常發(fā)生處?；颊叨酁橹欣夏耆耍蠖嗪喜?nèi)科疾病，尤其骨質(zhì)疏松，術(shù)后患者功能鍛煉的依從性較差，給手術(shù)內(nèi)固定治療及術(shù)后功能康復(fù)帶來困難。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

目前，用于肱骨近端骨折的分型主要是Neer分型較為常用。Neer分型將骨折分四型：Ⅰ型為所有移位＜1cm，旋轉(zhuǎn)＜45°的骨折；Ⅱ型為二部分骨折；Ⅲ型為三部分骨折；Ⅳ型即四部分骨折，其中Ⅲ、Ⅳ型是不穩(wěn)定骨折，老年性骨質(zhì)疏松患者最易發(fā)生3/4部分骨折，這些患者常需手術(shù)治療。對(duì)于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用三角巾固定或石膏外固定等保守治療。但是，目前隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，采用保守治療，制動(dòng)會(huì)加重患肢骨質(zhì)疏松，引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)于部分Neer一型、二型骨折患者，如果患者有手術(shù)要求，其本身無明顯手術(shù)禁忌證，亦可考慮手術(shù)內(nèi)固定治療。

3.3 手術(shù)方式的選擇

目前手術(shù)治療的方法主要包括經(jīng)皮穿克氏針、肱骨近端髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板固定、普通鋼板螺釘固定、半肩關(guān)節(jié)置換等。這幾種臨床常用的方法也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)在已較少應(yīng)用經(jīng)皮穿克氏針內(nèi)固定，主要因?yàn)槠涔潭ㄐЧ^差。肱骨近端髓內(nèi)釘較多運(yùn)用在兩部分外科頸骨折的患者，它的優(yōu)點(diǎn)是特別適用于同時(shí)伴有肱骨干骨折的患者，伴有大、小結(jié)節(jié)骨折的患者慎用，缺點(diǎn)主要是存在潛在的肩袖損傷和慢性肩痛。LCP用于肱骨近端骨折的新型接骨板，具有以下特點(diǎn)：①鋼板的螺釘孔和螺釘帽均帶有螺紋，兩者能鎖定連接，肱骨頭固定螺釘向不同方向立體交叉，提高了把持力，使骨、螺釘和鋼板完全連為一體，抗拔出力和抗旋轉(zhuǎn)力均顯著提高，穩(wěn)定性良好，有利于早期功能鍛煉，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折患者；②鋼板體積小、薄、解剖型、不需預(yù)彎，手術(shù)時(shí)不需要大范圍剝離軟組織，可保護(hù)肱骨頭血運(yùn)，降低肱骨頭壞死率，減少肩關(guān)節(jié)粘連，有利于功能恢復(fù)；③鋼板近端小孔可作修復(fù)肩袖的固定點(diǎn)，使修復(fù)肩袖更容易；④內(nèi)固定支架設(shè)計(jì)使鋼板與骨界面應(yīng)力減小，可保留骨折區(qū)的血運(yùn)[1]。普通鋼板體積較大、較厚，與骨面貼附不好，手術(shù)時(shí)需要將軟組織剝離范圍擴(kuò)大。對(duì)肱骨頭血運(yùn)破壞較大，可造成肱骨頭壞死，且螺釘鋼板易松動(dòng)，造成斷端移位，甚至手術(shù)失敗。對(duì)于是否一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前爭(zhēng)論較多。譚宗奎等認(rèn)為，Neer分型中2部分和3部分骨折，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率是3%～14%，而4部分骨折，其發(fā)生率高達(dá)26%～75%[2]。如果4部分骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位，其肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率更高。筆者認(rèn)為：對(duì)于這部分患者，如果其經(jīng)濟(jì)條件允許，可一期行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3.4 手術(shù)操作體會(huì)

老年肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位嚴(yán)重，有時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中復(fù)位及固定非常困難。筆者認(rèn)為，首先要熟悉局部解剖特點(diǎn)，復(fù)位時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位；②恢復(fù)頸干角及后傾角；③保持肱骨長度和關(guān)節(jié)面的位置；④肱骨頭關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位，骨折端移位應(yīng)小于0.5～1.0cm。復(fù)位順序宜先復(fù)位肱骨頭與干對(duì)位，恢復(fù)頸干角及后傾角，維持在頸干角130°，后傾15°，選擇2枚克氏針臨時(shí)固定，克氏針固定時(shí)盡量避免鋼板放置的位置，再復(fù)位大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)可選擇可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行固定。C臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好及鋼板位置準(zhǔn)確后，于肱骨頭方向置人3～5枚鎖定螺絲釘，肱骨干保持3枚以上螺釘，從而達(dá)到一個(gè)滿意復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中鋼板擺放的位置非常重要，位置偏高是造成肩峰下撞擊、前屈外展受限的主要原因；位置過低則會(huì)影響肱骨頭以及大結(jié)節(jié)的固定效果，導(dǎo)致固定失效[3]。

3.5 術(shù)后功能鍛煉的重要性

肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)常導(dǎo)致疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患側(cè)上肢無力等功能障礙，其原因主要是由于骨折后的疼痛使肩關(guān)節(jié)固定而未行有效的功能鍛煉，關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)內(nèi)出血和軟組織損傷造成肩周粘連也是重要原因之一。盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)的非常重要的治療措施[4]。所以，在LCP內(nèi)固定提供了牢固固定后，為避免術(shù)后繼發(fā)骨質(zhì)疏松，應(yīng)該盡可能早地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。還要不斷向患者說明骨折后的恢復(fù)過程常常是很慢的，醫(yī)師也需要患者及家屬的了解和配合，要向他們積極傳達(dá)只要進(jìn)行持續(xù)且有規(guī)律的伸展和力量鍛煉，患者本人的運(yùn)動(dòng)和力量就會(huì)在數(shù)月內(nèi)不斷改進(jìn)，從而完全康復(fù)，滿意度會(huì)更高。

總之，使用鎖定加壓鋼板（LCP）治療老年肱骨近端骨折是一種固定可靠、血運(yùn)破壞少、能夠提供早期功能鍛煉的理想治療方法。

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[2] 譚宗奎，陳莊洪. 肱骨近端骨折的治療選擇[J]. 中國矯形外科雜志，2005，13，（16）：1266-1268.

[3] 魯誼，姜春巖，朱以明，等. 應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析[J]. 中華外科雜志，2007，45，（2O）：1374-1377.

[4] 姜保國，傅中國，張殿英，等.眩骨近端骨折的外科治療及術(shù)后康復(fù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（3）：133-135.