詹世斌 魏少力 董 偉

（云南省寧洱縣人民醫(yī)院外科，云南寧洱665100）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是較常見(jiàn)的骨折之一，Haidukewych等報(bào)道美國(guó)每年有22萬(wàn)例髖關(guān)節(jié)骨折患者接受治療，我國(guó)目前未見(jiàn)有關(guān)詳細(xì)發(fā)病情況報(bào)道。該類(lèi)骨折保守治療，各種并發(fā)癥及病死率較高，為提高生活質(zhì)量，對(duì)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥患者多采用積極手術(shù)治療，其中動(dòng)力髖螺釘（dyamic amic hip screw，DHS）是目前常用的理想內(nèi)固定器材之一，該材料具有固定牢靠、副作用小，直視下復(fù)位滿(mǎn)意、早期即可離床活動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院采用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年8月～2007年7月筆者所在科室收治18例轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男15例，女3例，年齡61～84歲，平均73.6歲。發(fā)病部位，左側(cè)10例，右側(cè)8例。按EVANS分類(lèi)，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。均為新鮮骨折，合并糖尿病4例，高血壓6例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

入院后給予采取患側(cè)下肢外展皮牽引，對(duì)合并癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，達(dá)到相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)癥。

1.3 治療方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外或全麻下進(jìn)行，取大轉(zhuǎn)子尖部以下股骨外側(cè)縱型切口，長(zhǎng)約8～10cm，逐層分離達(dá)骨折端，直視下復(fù)位，助手牽引患肢外展稍?xún)?nèi)旋后，一般新鮮骨折均能復(fù)位，攝片復(fù)位滿(mǎn)意后，在大轉(zhuǎn)子下方2.5cm處骨鉆開(kāi)孔，選用135°角股骨頸干角定位器，選外側(cè)皮質(zhì)前后的中點(diǎn)，水平旋入一直徑2.5mm導(dǎo)針，導(dǎo)針尖端至股骨頭軟骨面下0.5～1cm，經(jīng)攝片確認(rèn)（側(cè)位位于股骨頸長(zhǎng)軸正中，距股骨頭軟骨下0.5～1cm），沿導(dǎo)針攻絲，并將螺釘旋入合適位置，拔除導(dǎo)針，根據(jù)骨折類(lèi)型決定放置股骨外側(cè)金屬板長(zhǎng)度，并在金屬板釘孔內(nèi)打孔，攻絲擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，對(duì)小粗隆骨折可用鋼絲捆綁內(nèi)固定，最后將加壓螺釘牢固安裝，必要時(shí)可用特制加壓器加壓，使骨折線緊密結(jié)合，雙氧水及鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，手術(shù)時(shí)間60～120min，術(shù)中失血200～500mL。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～6d預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后2～3d鼓勵(lì)患者坐起，床上進(jìn)行患肢肌力鍛煉，同時(shí)拍背翻身促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染和褥瘡，術(shù)后6～7周扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組18例患者，隨訪16～22個(gè)月，平均16個(gè)月，骨折愈合時(shí)間11～48周，髖內(nèi)翻1例，下肢短縮1.5cm 1例，出現(xiàn)切口感染1例，無(wú)深靜脈血栓形成。參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，較好5例，良2例，差4例，總優(yōu)良率77.78%。

3 討論

3.1 適應(yīng)證的選擇

轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人，以往主要是保守治療。2～3個(gè)月臥床牽引治療雖然可以讓部分患者達(dá)到治愈，但長(zhǎng)期臥床易致肺部、泌尿系統(tǒng)感染，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)褥瘡，嚴(yán)重威脅患者健康。同時(shí)因固定不確實(shí)可致骨折移位而致疼痛、畸形愈合影響患肢功能，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，也是易致老年人心腦血管疾患的重要因素。有報(bào)道粗隆間骨折非手術(shù)治療死亡率比手術(shù)治療高4～5倍[3]。從此意義上考慮，轉(zhuǎn)子間骨折在無(wú)絕對(duì)并發(fā)癥情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療，盡早讓患者離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。DHS可以用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，尤其Ⅰ、Ⅱ型是其最佳方案。

3.2 DHS應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

DHS是通過(guò)較粗的拉力螺釘及帶套筒的側(cè)方鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，既有加壓和滑動(dòng)雙重功能，又有靜力和動(dòng)力加壓及張力作用。套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨而非內(nèi)固定物，可以使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而嵌壓，從而使骨折移定并且使斷端有應(yīng)力刺激促進(jìn)骨愈合。器械簡(jiǎn)單有效、操作方便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少，因此采用DHS用于內(nèi)固定為目前治療轉(zhuǎn)子間骨折公認(rèn)的辦法[4]。同時(shí)DHS用于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折能有效承受負(fù)重載荷，有利于患者早期負(fù)重。此外，DHS固定損傷小、定位準(zhǔn)確、穩(wěn)定性好，135°的釘板結(jié)構(gòu)符合股骨頸粗隆中骨小梁排列順序，使骨折剪力轉(zhuǎn)為軸向力，符合生物物理要求，釘頭部螺紋對(duì)固定的轉(zhuǎn)子間骨折有自鎖作用，抗彎能力強(qiáng)，釘板不易發(fā)生脫節(jié)，有利于骨折愈合，尤其適用于老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。

此外，DHS的側(cè)板近端有一套筒，可以使螺釘在套筒內(nèi)有一定程度的滑動(dòng)，以適應(yīng)骨折愈合時(shí)難以避免的塌陷[5]。有利于患者早期下床活動(dòng)，對(duì)老年人早期離床和減少因骨折長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，起到重要作用。

綜上所述，DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡(jiǎn)便、固定牢固，并具有早期功能鍛煉的特點(diǎn)，是治療轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法。

[1] S.Treey Canale.盧世壁，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2134.

[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after disloeation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty An end-result study using a new methold of result evaluation[J].J Bone joint surg Am，1969，51（4）：737-755.

[3] 游偉，姜文學(xué).加壓螺釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，1996，6（16）：407-409.

[4]沈洪興.骨創(chuàng)傷的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：骨科學(xué)分冊(cè)，2003，24（4）：243-247.

[5] HaidukewGch GJ，Bery DJ.salvage of failed internal fixation of intertrchanter hip fractures[J].Clin orthop，2003，4（12）：184-188.