孔慶飛 班立芳 王勇鳴 于永敏

（河南省傳染病醫(yī)院，河南鄭州 450015）

常見的出血與血栓相關(guān)性篩檢試驗項目有毛細血管脆性試驗（C F T）、出血時間（B T ）、血小板計數(shù)（P L T）、血塊收縮實驗（C R T）、凝血時間測定（C T）、血漿凝血酶原時間（P T）、活化部分凝血活酶時間（AP T T）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）等。臨床上最常用到的實驗項目是PT、APTT、TT、FIB這4項，它們已成為常規(guī)檢驗項目，作為出凝血功能異常的重要篩查試驗，在出血性疾病的診斷、抗凝治療的監(jiān)測、術(shù)前檢查中具有重要作用。但血凝檢測的影響因素很多，現(xiàn)就實際工作中出凝血試驗存在的問題及質(zhì)量控制介紹如下。

1 受檢者的生理狀態(tài)

受檢者的許多因素如服藥、生理、環(huán)境、飲食等均會影響試驗結(jié)果。阿司匹林等藥物能抑制血小板聚集；肝素能抑制凝血機能；尿激酶和鏈激酶等可促進纖溶功能；某些內(nèi)酰胺類抗生素可降低凝血酶原水平，使PT、APTT延長；劇烈運動或輸注腎上腺素時Ⅷ因子活性會快速上升；口服避孕藥會使血小板黏附、聚集功能及Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等因子活性明顯升高；女性月經(jīng)期的纖溶活性明顯升高。高血脂人群可抑制纖溶活性，經(jīng)常酗酒可抑制血小板聚集性，使APTT、PT延長，吸煙可升高血小板的聚集性。

2 標本的質(zhì)量

2.1 采血技術(shù)

（1）受檢者情緒應保持穩(wěn)定。情緒緊張及劇烈運動后會干擾血小板、凝血因子和纖溶酶原的檢測。（2）患者應早晨空腹采血，否則進餐后血液中的乳糜微粒等都會影響結(jié)果。（3）采血前不要拍打采血部位，如果標本溶血或混入組織液，會激活凝血因子，P T、A P T T結(jié)果會降低。（4）止血帶不要扎得太緊，最好不超過5 m i n。如果止血帶過緊或束縛時間過長可影響抽血部位的血液濃縮和內(nèi)皮細胞釋放t-P A，后者可使纖溶活動加強。（5）采血速度不要過快，避免產(chǎn)生氣泡使纖維蛋白原和部分凝血因子變性，建議實驗室使用定量真空采血管。（6）采血后應立即將標本輕輕顛倒混勻，不要用力震蕩，避免產(chǎn)生溶血。（7）采集多管血時，血凝試驗的標本應取第1管[1]，采血管上應注明患者的姓名，同化驗單核對，避免張冠李戴。

2.2 標本的保存與運輸

分離血漿應3000r/min離心15min，需要作APTT檢測時樣本離心的時間和速度應大于10min和3000轉(zhuǎn)，目的是務必除去血小板。血漿標本原則上應及時檢測，最遲不超過2h。如需送檢，應在室溫下運送，過低的環(huán)境溫度會影響血小板活化因子的活性，使PT、APTT降低。不能及時檢測的樣本應4℃冰箱保存不宜超過4h，-20℃下保存標本可放置1～2周，否則會影響結(jié)果的準確性[2]。

2.3 抗凝劑的選擇

ICSH及ICTH推薦，標本應采集在含枸櫞酸鈉109mmol/L的真空管中。因為枸櫞酸鈉對凝血Ⅴ因子有較好的保護作用，同時不受肝素影響，還適用于監(jiān)測接受肝素治療的患者。抗凝劑與血液的比例必須標準，為1∶9混合，抗凝劑過多是導致PT、APTT延長的重要原因[3]。

3 試劑與儀器

3.1 試劑的選擇

一方面要根據(jù)檢驗目的選擇對其敏感的試劑，另一方面要根據(jù)所用儀器的類型選擇試劑。如做APTT試驗時所使用的激活劑不同，對血中抗凝物質(zhì)和因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等的靈敏度也不同，所以要根據(jù)檢驗項目來選擇活化劑不同的APTT試劑。為了方便結(jié)果比較、指導用藥和估計療效，常采用國際正?；戎担↖NR）報告方式。世界衛(wèi)生組織提出以人腦凝血活酶67/40為原始參考品，定ISI值理論上為1.0。ISI值接近1.0最好，實際實驗中用選用ISI＜2.0s的組織凝血活酶為宜。

3.2 試劑的保存與使用

使用試劑時應嚴格按照操作說明書進行操作。試劑復溶劑一般用重蒸餾水或醫(yī)用蒸餾水，蒸餾水應無致熱源、無Ca2＋、pH值在6.0～7.0之間；稀釋倍數(shù)要準確無誤，并在瓶壁上注明復溶和開瓶的具體時間，復溶后的試劑不用時要及時儲存在2～8℃冰箱中；所有試劑均應在有效期內(nèi)使用，發(fā)現(xiàn)過期時應及時更換，試劑使用過程中要盡量避免交叉污染。

3.3 儀器設備

保持血凝儀機械和光學部件清潔，確保儀器處于良好的運行狀態(tài)。鋼性磁珠不能有磁性和油膩，應使用儀器配套的珠子，如果珠子大小不同可導致結(jié)果出現(xiàn)偏差。血凝杯必須清潔，無任何損壞，正確放置。血凝儀檢測室的溫度應保持在37℃左右。由于凝血實驗屬于酶促反應，實驗的最適溫度為37℃，溫度過低或過高都會導致凝固時間的延長或縮短。每臺血凝儀器上使用的凝血活酶試劑都應有特定的國際敏感指數(shù)（ISI）值。重新標定ISI值時要購買標定國際標準比值（INR）的凍干標準血漿，然后在所用的儀器上再標定凝血活酶試劑的ISI值，這樣計算出來的患者INR值才具有可比性和可信性。

4 實驗操作

實驗操作中試劑、技術(shù)、溫度、pH值的輕微改變都會引起結(jié)果差異。凝血試驗是一系列酶反應，有自己的最佳條件，因此要嚴格按照操作手冊的規(guī)定進行實驗。實驗前應檢查標本是否溶血、黃疸、渾濁和凝塊；檢查試劑是否有污染、出現(xiàn)沉淀等問題，若有要及時更換新試劑。血漿和試劑必須經(jīng)37℃預溫，但不要超過10min，否則會使實驗結(jié)果時間延長。每次測定時均應同時檢測正常對照血漿和質(zhì)控血漿，以保證檢測結(jié)果的準確可信。在實驗時如果標本中出現(xiàn)凝塊，必須重新采集樣本，重新測定[4]。

5 質(zhì)控品

質(zhì)控品對于檢驗試劑質(zhì)量及檢測儀器的準確性都很重要，所以每次實驗時質(zhì)控血漿必須同時與標本一同檢測。另外測定血漿30次，計算均值、標準差與變異系數(shù)，來建立自己實驗室的質(zhì)控范圍。

綜上所述，血凝試驗的結(jié)果受多方面因素的影響，只有充分注意凝血試驗的每個環(huán)節(jié)、有效控制影響實驗結(jié)果的各種因素，才能避免不利因素的影響、保證結(jié)果的準確性和可靠性。

[1] 肖秀林，陳紅宇，王昌富，等. PT和APTT樣本采集順序和保存溫度的討論[J]. 上海醫(yī)學檢驗雜志，2001，16（2）：103-104.

[2] 烏立揚. 影響凝血四項檢測結(jié)果的原因探討[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6（11）：133.

[3] 叢玉隆，王淑娟. 今日臨床檢驗學[M]. 北京：中國科學技術(shù)出版社，1997：203-213.

[4] 劉穎燕，徐彩萍. 樣本采集對凝血檢驗結(jié)果的影響[J]. 檢驗醫(yī)學，2008，23（1）：202.