王 賓 許躍明 周忠良 程云霄

(東陽市人民醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

術(shù)中切開膽總管進(jìn)行膽道探查是膽道外科手術(shù)中經(jīng)常采用的一種手段。膽總管探查通常使用膽道探子、膽道取石鉗及纖維膽道鏡。尤其是后者的應(yīng)用,減輕了膽道內(nèi)的機(jī)械性損傷,同時(shí)又明顯減少了膽道內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生[1]。對于術(shù)中需膽道鏡膽總管探查的患者現(xiàn)在常規(guī)采用膽總管前壁切開,術(shù)后直接縫合或置T管引流。作者采用經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查和取石,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2000年10月至2010年3月因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行進(jìn)腹手術(shù)患者248例,經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查和取石患者69例,其中男23例,女46例,男女比例為1:2,年齡24～75歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)磁共振胰膽管顯像(MRCP)檢查,如膽總管結(jié)石≤4枚且每顆結(jié)石直徑≤5mm,則行經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查和取石術(shù)。

1.2 方法 常規(guī)開腹膽囊切除,殘留膽囊管長約5mm,以膽道探條逐步擴(kuò)張膽囊管至大于5mm直徑,可通過5mm直徑纖維膽道鏡。經(jīng)膽囊管置入膽道鏡進(jìn)行檢查和取石,處理完畢后結(jié)扎或縫扎膽囊管。常規(guī)于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組69例患者,4例經(jīng)膽囊管結(jié)石取出困難中轉(zhuǎn)行膽總管切開取石術(shù),完成經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查和取石術(shù)65例。結(jié)石數(shù)分別為1～5枚,術(shù)中結(jié)石取凈率100%。膽道鏡檢查和取石時(shí)間在5～25分鐘,平均12分鐘。術(shù)后48～72小時(shí)拔除腹腔引流管,無1例膽瘺發(fā)生。58例得到隨訪,隨訪率為84.1%(58/69),隨訪時(shí)間均在3個(gè)月以上。術(shù)后3個(gè)月行肝膽B(tài)超檢查,無1例發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。

3 討 論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石在臨床上常見,其手術(shù)方法有進(jìn)腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù),經(jīng)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。后兩種方法創(chuàng)傷小,但在由于炎癥或腹部手術(shù)史等原因?qū)е赂骨荤R膽囊切除術(shù)困難的患者中,傳統(tǒng)的進(jìn)腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)成了唯一的選擇。

常規(guī)的膽總管探查是經(jīng)膽總管前壁縱行入路,術(shù)后直接縫合膽總管或留置T管。因膽管壁切開較大,局部血液供應(yīng)受影響,加上T管放置及縫合技術(shù)等因素,術(shù)后有致膽管狹窄的現(xiàn)象[2]。同時(shí)留置T管后的膽汁丟失,水、電解質(zhì)平衡和消化功能均受到一定影響,拔管時(shí)可能發(fā)生膽瘺,故T管的拔除多需1月左右,同時(shí)長期留置T管可能并發(fā)膽瘺、膽汁性腹膜炎、腸瘺、膽道感染、T管周圍感染、滑脫、斷裂、炎性增生、狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。

經(jīng)膽囊管置入膽道鏡進(jìn)行膽總管檢查和取石不損傷膽總管,是理想的膽道探查徑路。但在下列情況時(shí)則有困難:(1)膽囊管過窄無法通過膽道鏡[3];(2)膽囊管膽總管匯合處轉(zhuǎn)角,鏡頭無法通過該處進(jìn)入膽總管。因此作者在術(shù)中留取膽囊管長度不超過5mm,此時(shí)膽囊管膽總管匯合處轉(zhuǎn)角不會影響膽道鏡進(jìn)入,同時(shí)膽總管探查結(jié)束后膽囊管殘端采取縫合而非結(jié)扎,減少此處膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。對于膽囊管較細(xì)小的病例,采用膽道探條逐步擴(kuò)張后再置入膽道鏡,擴(kuò)大了該方法的適應(yīng)證。結(jié)合本組病例,作者認(rèn)為經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查的適應(yīng)證為:(1)除外膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊三角致密粘連形成所謂“冰凍三角”,MRCP中膽囊管及膽囊不顯影者;(2)有既往上腹部手術(shù)史或合并感染,無法在腹腔鏡下完成膽總管探查者;(3)膽總管結(jié)石≤4枚,直徑≤5mm;(4)膽囊管直徑≥2mm,估計(jì)可擴(kuò)張至置入膽道鏡的寬度。本組膽囊管直徑在2～4mm之間,均經(jīng)膽道探條逐步擴(kuò)張后達(dá)到5mm以上,使膽道鏡檢查和取石能夠進(jìn)行。

綜上所述,作者認(rèn)為經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查是安全可行的,同時(shí)具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對具有適應(yīng)證的患者,是進(jìn)行膽總管探查和取石的徑路之一。

[2] 高靜濤,李慶懷,曹嘉華,等.膽管探查術(shù)后的膽管狹窄.中華肝膽外科雜志,2005,11(9):624

[3] 李丹,黃顯利,瞿春亮.經(jīng)膽囊管膽道鏡探查、排石取石.中華肝膽外科雜志,2007,13(4):270