王 華 趙雅云 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心 寧波 315012

早期補(bǔ)救ICSI在常規(guī)體外受精完全失敗中的應(yīng)用

王 華 趙雅云 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心 寧波 315012

早期補(bǔ)救ICSI體外受精 妊娠率

在不孕不育的體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療過程中，體外受精失敗是令人沮喪，也是不可避免的。以往通常于授精后18～22h行晚期單精子卵泡漿內(nèi)注射（ICSI）或再加精作為一種補(bǔ)救措施，但臨床結(jié)局并不理想。近年研究提出在受精后6h通過判斷第二極體是否排出預(yù)測(cè)受精與否,進(jìn)而對(duì)受精失敗的卵母細(xì)胞行早期補(bǔ)救ICSI，可改善臨床結(jié)局?，F(xiàn)將本中心21例常規(guī)IVF受精完全失敗后行早期補(bǔ)救ICSI治療的結(jié)果報(bào)道如下，并探討早期補(bǔ)救性ICSI治療方案的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月—2010年5月在本中心行常規(guī)IVF治療受精完全失敗的患者共21例，年齡23～39歲，丈夫均無生育史。

1.2 方 法 促排卵方案：采用長(zhǎng)方案、短方案促排卵。當(dāng)≥3個(gè)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)給予HCG，36h后取卵。精液處理及受精：采用上游法處理精液。將獲得的卵母細(xì)胞置于37℃、6%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)3h后加精，行常規(guī)體外受精。早期補(bǔ)救ICSI：精卵孵育4h后去除卵周顆粒細(xì)胞，6～8h觀察有無第二極體排出。所有卵母細(xì)胞均無第二極體排出判斷為受精完全失敗，馬上行ICSI再授精。胚胎培養(yǎng)：ICSI后16h在倒置顯微鏡下觀察受精情況。有雌、雄原核和第一、第二極體者為正常受精的合子，正常受精的合子繼續(xù)置于37℃、6%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。ICSI后64～66h觀察胚胎形態(tài)指標(biāo)，選擇正常受精的合子發(fā)育而來的胚胎移植。黃體支持和監(jiān)測(cè)：胚胎移植后,用HCG或黃體酮維持黃體功能，于移植14天后測(cè)定血β-HCG，陽性者移植30天后行超聲檢查,以見到孕囊為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

21例IVF受精完全失敗周期共獲卵242個(gè)，其中MⅡ卵子214個(gè)，早期補(bǔ)救ICSI后，受精率63.6%（136/214），卵裂率93.9%（201/214），移植21周期，臨床妊娠率38.1%（8/21）。

3 討 論

受精是一個(gè)復(fù)雜的過程，特征表現(xiàn)為多個(gè)連續(xù)步驟的串聯(lián)反應(yīng)。主要包括精子獲能，精子和卵黃膜融合，卵母細(xì)胞恢復(fù)并完成減數(shù)分裂Ⅱ及排出第二極體，精子和卵母細(xì)胞的核開始去凝集，雄性和雌性原核形成[1]，其中任何過程發(fā)生障礙都可能造成受精失敗。常規(guī)IVF受精完全失敗的發(fā)生率10%～20%[2]，造成IVF受精失敗的原因主要有：①卵子方面。經(jīng)大量促排卵藥物生成的卵母細(xì)胞發(fā)生紡錘體異常的幾率增高，紡錘體重組可引起染色體異常，阻止第一、二極體的排除，使卵子不成熟或卵母細(xì)胞成熟阻滯。②精子方面。很多研究[3]提示，在常規(guī)IVF中，受精失敗最主要的原因是精子功能缺陷導(dǎo)致精子不能被卵子的透明帶誘導(dǎo)正常的頂體反應(yīng)，造成精卵結(jié)合障礙。目前的精液常規(guī)檢查和精子功能試驗(yàn)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)能否正常受精，即使上述檢查指標(biāo)均正常，也有可能出現(xiàn)受精失敗。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的補(bǔ)救ICSI多為IVF不受精后18～22h行晚期補(bǔ)救性ICSI，雖然受精率可以達(dá)到20%～60%，但是卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率下降，妊娠率及胎兒出生率仍偏低。黃仲英等[4]報(bào)道在常規(guī)IVF后18～22h對(duì)體外受精完全失敗的12例、85個(gè)未受精MⅡ期卵行補(bǔ)行ICSI，無一例妊娠。Chen等[5]報(bào)道受精后22h行補(bǔ)救ICSI，20例，成功1例。造成晚期補(bǔ)救性ICSI妊娠率和出生率低的原因可能有：①卵子染色體異常。卵母細(xì)胞在體外培養(yǎng)的時(shí)間越長(zhǎng)，卵母細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)發(fā)生異常的概率就越高②胚胎生長(zhǎng)速率慢。早期胚胎的大體形態(tài)在某種程度上反映了胚胎繼續(xù)發(fā)育和種植的能力，而胚胎的發(fā)育速度對(duì)胚胎活力的影響更大。③胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，與正常受精胚胎相比，晚期補(bǔ)救性ICSI的胚胎發(fā)育晚了約24h，可能錯(cuò)過了最佳的子宮內(nèi)膜種植窗口。

為了縮短卵母細(xì)胞的體外培養(yǎng)時(shí)間，降低其老化程度和遺傳物質(zhì)的異常發(fā)生率，有人提出能否早期判斷受精情況。張微等[6]觀察發(fā)現(xiàn)，78%的受精卵在受精后4h內(nèi)排出第二極體；93%的受精卵在受精后6h內(nèi)排出了第二極體；49%的受精卵在受精后6h內(nèi)能看見較明顯的胞漿皮質(zhì)反應(yīng)現(xiàn)象；71%受精卵的原核在受精后8h能觀察到，所以可在IVF受精后6h觀察第二極體是否排出以預(yù)測(cè)受精與否，從而可在取卵當(dāng)天發(fā)現(xiàn)受精失敗,及早補(bǔ)救ICSI。Chen等[5]、Nagy[7]等報(bào)道對(duì)加精子后6h未排出第二極體的卵母細(xì)胞行早期補(bǔ)救性ICSI，均獲得較高妊娠率。本組行早期補(bǔ)救性ICSI，受精率為63.55%，卵裂率93.93%，臨床妊娠率為38.1%，獲得良好的效果。本組結(jié)果表明，授精后6h實(shí)施補(bǔ)救性ICSI更接近卵母細(xì)胞的最佳受精時(shí)間，顯著提高胚胎的發(fā)育潛能，增加種植窗同步性，改善臨床結(jié)局。當(dāng)極體發(fā)生碎裂難以判斷時(shí)，可延遲2h觀察，并結(jié)合胞漿的皮質(zhì)反應(yīng)情況、原核出現(xiàn)情況，綜合判斷卵母細(xì)胞是否受精，以免增加多精受精，本組有4個(gè)卵出現(xiàn)3個(gè)原核，與同期IVF或ICSI周期比較，并沒有增加多核的風(fēng)險(xiǎn)。

目前早期補(bǔ)救ICSI出生嬰兒例數(shù)很少，只有張寧媛等[8]報(bào)道105例早期補(bǔ)救ICSI周期，出生嬰兒64個(gè)，出生嬰兒性別比、出生體重、出生缺陷與IVF-ET周期無顯著性差異。早期補(bǔ)救ICSI可以有效避免常規(guī)IVF完全不受精情況，從而獲得可移植胚胎，降低周期取消移植的比例,明顯改善受精失敗患者臨床結(jié)局。

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2010-07-12

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