周洪友 王小尚 徐朝霞 浙江省麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 麗水 323000

B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺孕囊處理子宮瘢痕妊娠12例

周洪友 王小尚 徐朝霞 浙江省麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 麗水 323000

子宮瘢痕妊娠 經(jīng)陰道 甲氨蝶呤 孕囊內(nèi)注射

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是較罕見的異位妊娠。由于胚囊種植于子宮下段疤痕部位，此處肌層薄，周圍血供豐富，妊娠結(jié)局兇險(xiǎn)，流產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，此病有增加趨勢(shì)。筆者對(duì)我院近3年收治的12例CSP患者的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法等方面進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年1月—2009年12月我院收治CSP患者12例，年齡25～38歲，平均32.5歲。均為1次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間4個(gè)月～6年，平均（3.3±1.2）年?；颊呔鶡o(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾病。12例停經(jīng)時(shí)間44～92天，平均（55.2±11.1）天。停經(jīng)后少量陰道流血10例，無(wú)陰道流2例。血β-HCG 11 240.20～60 161.14U/L，平均（30 231.21±1 249.23）U/L。

12例患者陰道B超檢查均提示子宮瘢痕妊娠，孕囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，有4例于子宮下段前壁見混合回聲區(qū)，孕囊直徑1.1～4cm。均符合以下診斷條件[1]：①子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。

2 治療方法

12例患者入院后完善必要相關(guān)檢查，均在手術(shù)室行陰道B超（采用生殖中心專用B超，有支架可固定穿刺針）引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹隆穿刺孕囊并抽吸胚芽后注入MTX針50～80mg（1mg/kg）治療。穿刺過(guò)程無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪：穿刺次日測(cè)血β-HCG，住院期間每3天檢測(cè)血β-HCG。復(fù)查陰道B超了解孕囊直徑變化及周圍血供情況。出院后每周檢測(cè)血β-HCG直至正常，定期復(fù)查B超，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。

3 治療結(jié)果

12例治療后，血β-HCG下降明顯，次日檢測(cè)血β-HCG即平均下降達(dá)70%。1例因孕囊包塊直徑＞4cm，血β-HCG下降緩慢于術(shù)后14天加行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。12例均在血β-HCG下降滿意后出院，患者平均住院時(shí)間（9.2±1.1）天。血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間26～82天，平均42天。

4 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜和肌層斷裂損傷,瘢痕修復(fù)后,成為日后瘢痕妊娠的主要易感因素，若手術(shù)時(shí)子宮下段形成不良,則更易造成瘢痕愈合不良，再次妊娠時(shí)孕囊在瘢痕部位種植而形成瘢痕妊娠[2]。其特點(diǎn)是孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕纖維組織包繞，不與宮腔相通，可區(qū)別于宮內(nèi)孕合并胎盤植入。由于剖宮產(chǎn)瘢痕引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此處著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透宮壁。CSP如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生子宮破裂及致命性大出血。藥物治療首選甲氨喋呤（MTX），給藥方式有全身和局部用藥兩種。手術(shù)治療主要有局部病灶切除（宮腔鏡下、腹腔鏡下、經(jīng)腹）、子宮切除等方法。Fylsta[3]認(rèn)為，瘢痕部位妊娠的最佳治療方案是局部病灶切除，其理由是手術(shù)不僅可以有效地終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷。

本組病例采用陰道B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹隆穿刺孕囊并抽吸胚芽后注入MTX針保守治療。該法處理CSP有下列優(yōu)勢(shì)：①B超定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高。專用B超有支架可固定穿刺針，在陰道前穹隆處定位成功后進(jìn)針，此穿刺點(diǎn)離孕囊距離僅1.5～2.5cm，較腹部穿刺明顯具有優(yōu)勢(shì)，基本上穿刺一次即成功。②效果顯著，穿刺成功后即盡量吸出胚芽，及時(shí)注入MTX，因局部給藥濃度高，達(dá)到非常好的殺胚作用，次日檢測(cè)血β-HCG即平均下降達(dá)70%，此后檢測(cè)血β-HCG均成下降趨勢(shì)，無(wú)一例反彈，只1例因孕囊包塊大，血β-HCG下降緩慢而加用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。③風(fēng)險(xiǎn)較小，并發(fā)癥少。穿刺過(guò)程中注意避開膀胱及孕囊周圍明顯血管可減少并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺后注意有無(wú)腹腔內(nèi)出血跡象，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。本文無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。④費(fèi)用低廉，有效減輕患者負(fù)擔(dān)。與手術(shù)治療相比，藥物治療需要較長(zhǎng)療程，并可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)。在保守治療過(guò)程中有陰道出血增多甚至大出血的可能，需履行告知義務(wù)。

［1］Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril,1997, 67（2）:398-400.

［2］Rotas MA，Haberman S,Levgur M,Cesarean scarectopic pregnancies etiology,diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381

［3］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean sear：a review［J］.Obstet Gynecol Survey，2002，57（8）：537-543.

2010-07-19