張 磊 包 可 王 勇

1云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2010級(jí)骨科研究生,昆明 650011

2云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科,昆明 650021

3西昌市人民醫(yī)院骨科,四川西昌 615000

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的脆性增加為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可由多種原因所引起,好發(fā)于絕經(jīng)后女性和中老年人群。隨著當(dāng)代疾病譜的改變,世界衛(wèi)生組織把骨質(zhì)疏松癥列為中老年三大疾病之一,在常見病中居第7位。骨質(zhì)疏松癥分為三大類:原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要由于年齡老化、器官生理功能退行性改變和性激素分泌減少引起。可分為兩型:Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生機(jī)制主要是以絕經(jīng)后婦女的雌激素分泌明顯減少為誘導(dǎo)、破骨細(xì)胞為介導(dǎo)而引起的骨吸收大于骨形成的高轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥,好發(fā)于絕經(jīng)后的婦女。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)是腸鈣吸收減少、骨丟失加劇,且以骨小梁丟失明顯。骨丟失先發(fā)生在中軸骨(脊柱),以后逐漸波及周圍骨(橈骨遠(yuǎn)端、股骨上端、脛腓骨下端),骨折以胸椎、腰椎和橈骨遠(yuǎn)端為主。反映骨吸收和骨形成的生化標(biāo)志物大都高于正常值。Ⅱ型為老年骨質(zhì)疏松癥,屬低轉(zhuǎn)換型,一般發(fā)生在65歲以上的老年人,一般由年齡老化、器官功能減退、內(nèi)分泌功能下降而引起,又稱為退行性骨質(zhì)疏松癥。Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥可引起很多并發(fā)癥,最常見的并發(fā)癥是骨折,在骨質(zhì)疏松癥患者中的發(fā)生率約為20%[2]。輕者可致活動(dòng)受限,重者則長(zhǎng)期臥床。此外,老年人骨折可引發(fā)或加重心腦血管并發(fā)癥,導(dǎo)致肺感染和(或)褥瘡等多種并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重危害老年人的身體健康,甚至危及生命。

1 預(yù)防對(duì)策和措施

骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,可以概括為激素調(diào)控[3]、營(yíng)養(yǎng)因素、物理因素、遺傳因素的異常,以及與某些藥物因素的影響有關(guān)[4]。內(nèi)毒素和激素[5]也可引起脂代謝與骨代謝紊亂,與骨壞死、骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6]。針對(duì)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素可采取以下預(yù)防對(duì)策和措施[7]:①保證合理的營(yíng)養(yǎng)和足量的鈣攝入;②有規(guī)律的負(fù)重鍛煉,據(jù)報(bào)道堅(jiān)持負(fù)重鍛煉可使髖部骨折的危險(xiǎn)性減少一半;③糾正不良的生活方式,限煙控酒;④雌激素替代療法可以預(yù)防老年婦女的骨質(zhì)疏松,但要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。通過(guò)上述措施實(shí)行防治骨質(zhì)疏松癥以提高患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折是可以防治的,而且預(yù)防比治療更重要。應(yīng)加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的早期診斷和早期防治工作。預(yù)防措施包括飲食、生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉、防治慢性肝、腎、胃腸疾病以及內(nèi)分泌代謝性疾病等。已患骨質(zhì)疏松癥者一定要及時(shí)到醫(yī)院就診,堅(jiān)持治療,預(yù)防骨折,減少致殘率和病死率,盡量延長(zhǎng)中老年人的壽命并提高他們的的生活質(zhì)量。

對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥,可采用手術(shù)、藥物、針灸、物理以及運(yùn)動(dòng)等方法治療,這一系列的手段對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥都有其獨(dú)特的臨床效果。

2 藥物治療

二膦酸鹽類藥物可糾正骨代謝的平衡,減少骨組織和骨量的丟失,維持骨結(jié)構(gòu)[8]。研究[9]證實(shí),對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者采用該藥治療可以預(yù)防脊柱和髖關(guān)節(jié)骨折,同時(shí)患者對(duì)于該藥的耐受性良好。在阿侖膦酸鈉聯(lián)合注射用骨肽治療骨質(zhì)疏松癥的臨床觀察中,阿侖膦酸鈉主要抑制破骨細(xì)胞的活性,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡,骨肽主要刺激成骨細(xì)胞增殖,促進(jìn)新骨形成,在防治骨質(zhì)疏松癥中兩者有相互補(bǔ)充和相互促進(jìn)的作用[10]。在大鼠實(shí)驗(yàn)中,阿司匹林可以有效地促進(jìn)大鼠絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨小梁的改建,改善骨小梁的三維結(jié)構(gòu),增加骨質(zhì)的骨密度和骨生物力學(xué)強(qiáng)度,有可能成為治療骨質(zhì)疏松癥的新型藥物之一[11]。在觀察續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍對(duì)去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松癥的治療作用中,采用雙側(cè)摘卵巢手術(shù)建立大鼠原發(fā)性骨質(zhì)疏松模型,術(shù)后3個(gè)月開始連續(xù)給藥3個(gè)月,觀察續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍對(duì)去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠骨密度、骨生物力學(xué)及骨代謝相關(guān)血清生化指標(biāo)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍可顯著增加大鼠股骨與腰椎的骨密度,提高骨生物力學(xué),同時(shí)提高血清ALP的水平。這一實(shí)驗(yàn)證實(shí)了續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍可使去卵巢所致的實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松大鼠骨密度增加,骨生物力學(xué)強(qiáng)度提高,有明顯的治療骨質(zhì)疏松作用,且配伍后有一定的協(xié)同增效作用[12]。同時(shí),骨質(zhì)疏松癥與維生素A、K之間的關(guān)系也被廣大學(xué)者研究,其中部分研究[13-14]表明,適量維生素A、K攝入能預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。然而,現(xiàn)在大多數(shù)抗骨質(zhì)疏松的藥物都有不同程度的毒副作用,比如,乳腺癌和子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率提高,胃腸道反應(yīng),免疫力降低,治療窗口窄,用藥不方便等,這些都限制了骨質(zhì)疏松癥患者長(zhǎng)期使用以上藥物。因此,積極尋找毒副作用小、使用方便、高效的抗骨代謝且促骨合成的抗骨質(zhì)疏松藥物具有深刻的社會(huì)和醫(yī)學(xué)意義[15]。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥主要著重于腎臟,費(fèi)震宇等[16]認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病因以腎虛為主,兼有脾虛及脈絡(luò)瘀阻。彭勇[17]將骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)歸納為肝腎虧虛、脾胃虛弱、血虛、血瘀四個(gè)方面。許書亮等[18]認(rèn)為本病因年老體弱,臟腑虛衰或有病變,精氣不足;或久病耗損正氣,跌仆墜傷,勞逸失度,絡(luò)脈傷損,導(dǎo)致氣血積滯,筋骨失養(yǎng)之;或氣血兩虛,經(jīng)絡(luò)自身陰陽(yáng)失調(diào)。孫湘[19]方用加味左歸丸治療骨質(zhì)疏松癥所引起的腰背疼痛,其疼痛等癥狀得以明顯好轉(zhuǎn),骨密度較治療前明顯增加。方中熟地黃滋腎填精,山藥補(bǔ)脾益精,山萸肉養(yǎng)肝滋腎,枸杞補(bǔ)腎益精,川牛膝活血通經(jīng),菟絲子補(bǔ)腎中之氣,龜膠、鹿角補(bǔ)督任之元,乃三陰并補(bǔ),水火交濟(jì)之方。此外,明代名醫(yī)張介賓所創(chuàng)右歸丸,記載于其著《景岳全書》,具有溫補(bǔ)腎陽(yáng),填精益髓之功效。方中附子、肉桂、鹿角膠補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益精養(yǎng)血;熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋養(yǎng)肝腎、填精補(bǔ)髓,與君藥相伍有“陰中求陽(yáng)”之功,陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;同時(shí)佐以杜仲、菟絲子、當(dāng)歸,補(bǔ)腎之中兼顧養(yǎng)肝益脾,使腎精得充而虛損易復(fù)。歸脾湯亦是治療骨質(zhì)疏松癥的上方,脾為后天之本,氣血生化之源,腎精需依賴脾精的滋養(yǎng)才能源源不斷得以補(bǔ)充,方中人參、龍眼肉、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志共奏補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神之功,化生水谷精微,滋養(yǎng)先天之精,充養(yǎng)骨髓。用歸脾湯補(bǔ)后天以養(yǎng)先天確為治療骨質(zhì)疏松癥的重要方法。另外,中醫(yī)食療藥膳配合治療老年骨質(zhì)疏松癥優(yōu)于常規(guī)治療[20]。結(jié)合中醫(yī)辨證施食原則,進(jìn)行飲食調(diào)配,更有助于發(fā)揮藥物治療效果。腎俞穴位埋線對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床疼痛和骨密度減少也有明顯療效[21]。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥有其獨(dú)特的方法和效果,在配合現(xiàn)代手術(shù)等方法的治療中,有著重要的臨床地位。

4 物理治療

低強(qiáng)度脈沖超聲波通過(guò)刺激骨小梁形成,減少了骨質(zhì)丟失,在一定程度上對(duì)骨質(zhì)疏松癥有良好的治療效果[22],能夠防止廢用性骨質(zhì)疏松。目前,臨床上已廣泛應(yīng)用低強(qiáng)度脈沖超聲波治療新鮮骨折、骨折延遲愈合或不愈合、節(jié)段性骨延長(zhǎng)等,并已顯示出明顯的促進(jìn)骨愈合作用。此外,納米技術(shù)在骨質(zhì)疏松癥方面的應(yīng)用也有初步的研究[23]。目前對(duì)骨質(zhì)疏松癥的納米水平觀察一般使用原子力顯微鏡、微小角度X線散射技術(shù)和掃描電鏡。這種納米水平的研究為骨質(zhì)疏松藥物效果提供了微觀水平的測(cè)試手段。在治療方面,主要體現(xiàn)在納米藥物、納米骨等研究上。國(guó)內(nèi)使用納米鈣已經(jīng)得到比較肯定的臨床效果。在使用碳納米管制備納米骨的研究中發(fā)現(xiàn),其可促進(jìn)成骨細(xì)胞在其表面的生長(zhǎng)。另外,由于納米材料本身的理化性質(zhì)特點(diǎn),其更易穿透皮膚、細(xì)胞膜,進(jìn)入組織器官內(nèi)部,因此要注意其使用的安全性。物理療法能有效改善局部血液循環(huán),促進(jìn)骨細(xì)胞代謝,預(yù)防小腿深靜脈血栓形成,增強(qiáng)局部應(yīng)力負(fù)荷,促進(jìn)鈣磷沉積,有利于骨塑形、重建的正平衡和成骨,從而改善骨質(zhì)疏松。

5 運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)療法主要針對(duì)骨質(zhì)疏松癥引起的骨折進(jìn)行康復(fù)治療[24]。骨折后患者的骨密度有顯著下降,運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)直接作用和肌肉收縮作用于骨,刺激骨形成與骨吸收正平衡的建立,從而有利于局部骨量和骨生物力學(xué)強(qiáng)度的增加。由于髖部骨折多發(fā)于老年人,因此,選擇運(yùn)動(dòng)療法要注重運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的針對(duì)性。對(duì)于老年人運(yùn)動(dòng)療法的選擇要注重簡(jiǎn)便易行,如步行、健身操或太極拳等。另外,髖部骨折患者在非完全負(fù)重階段以主動(dòng)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)為主,在可以完全負(fù)重階段以肌力和耐力的運(yùn)動(dòng)為主[25]。運(yùn)動(dòng)可增加骨皮質(zhì)血流量和促進(jìn)骨形成,而骨皮質(zhì)的血流減少是骨質(zhì)疏松發(fā)生的主要原因之一。運(yùn)動(dòng)所引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)可對(duì)軟骨產(chǎn)生“擠壓”效應(yīng),使骨獲得足夠的營(yíng)養(yǎng),從而改善骨密度。

綜上所述,骨質(zhì)疏松癥是由于人體骨骼衰老的自然規(guī)律所引起的,任何人都無(wú)法避免,同時(shí),骨質(zhì)疏松還受激素調(diào)控、營(yíng)養(yǎng)因素、物理因素、遺傳因素、生活方式、經(jīng)濟(jì)文化水平、醫(yī)療保障等方面的影響,若能早期預(yù)防,加強(qiáng)自我保健意識(shí),提高自我保健水平,積極進(jìn)行藥物、運(yùn)動(dòng)、物理甚至手術(shù)等方法的合理綜合治療,這將有利于提高骨質(zhì)疏松癥患者的治愈率和生活質(zhì)量。

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