林釗雄

（平南縣人民醫(yī)院，廣西 平南 537300）

1 手筋膜間隙綜合征發(fā)生的病因

1.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

手掌的深筋膜分為淺深兩層。淺層的兩側(cè)部較薄弱，分為魚際和小魚際筋膜；中央部厚而堅韌，稱為掌腱膜。從掌腱膜的兩側(cè)緣向深部發(fā)出兩片肌間隔，分別附著于第1、5掌骨前面。由掌深筋膜（淺、深層）和內(nèi)外側(cè)肌間隔共同圍成3個骨筋膜鞘，即外側(cè)（魚際）鞘、內(nèi)側(cè)（小魚際）鞘和中間鞘。外側(cè)鞘內(nèi)主要含有3塊魚際?。词占〔辉谄鋬?nèi)），內(nèi)側(cè)鞘內(nèi)主要含有3塊小魚際肌，中間鞘內(nèi)主要含有8條長屈肌腱和蚓狀肌，拇收肌、指神經(jīng)、掌淺弓及其深面的手掌深部的筋膜間隙等。

掌深間隙位于掌中間鞘的深層，在指長屈肌腱與骨間肌和拇收肌之間，它被附著于中指屈肌腱（背面）與第3掌骨（前面）之間斜向的筋膜隔分成內(nèi)外兩個間隙，內(nèi)側(cè)為掌中間隙，外側(cè)為魚際間隙。

1.2 致病因素

任何能引起筋膜室內(nèi)壓力增高的原因均可導(dǎo)致本病。

1.2.1 閉合骨折

引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高的因素最常見的是閉合骨折。由于暴力大，局部組織損傷較重，出血、水腫使室內(nèi)壓急劇上升。未引起骨折和皮膚裂傷的肢體碾壓傷，導(dǎo)致較大范圍的肌肉碎裂，廣泛出血，血腫使容量衡定的筋膜室內(nèi)壓力驟然上升導(dǎo)致發(fā)病。

1.2.2 筋膜室外過大而持久的壓力因素

由于患者中毒、昏迷、醉酒后倒地，將肢體長時間壓在身下，一方面使受壓部位的筋膜室容積減小，肌肉組織受壓，血液供給下降，另一方面受壓直接使動脈血液供應(yīng)下降，靜脈受壓回流受阻，毛細血管內(nèi)流體靜壓上升，均可導(dǎo)致滲出增加，組織腫脹，筋膜室內(nèi)壓力上升。纏繞手部的繃帶、膠布或石膏過緊，使筋膜不僅不能向外擴展，反而進一步減小，也常引起本病的發(fā)生。

1.2.3 血管因素

血管損傷、動脈痙攣、栓塞或骨折塊的直接壓迫，血管扭曲所致管腔狹窄，以及上止血帶時間過長均可導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力上升。斷肢再植時，由于肢體缺血時間很長，雖然吻合了血管，遠端恢復(fù)了血液循環(huán)，但仍可發(fā)生筋膜室綜合征。除血管因素外，因物理、化學(xué)、生物等因素引起廣泛小血管通透性增強，大量的液體外滲，也可以使筋膜室內(nèi)壓力過大。常見的如燒傷、局部注射刺激性藥物、蛇蟲咬傷或嚴(yán)重的感染等。

1.2.4 醫(yī)源性病因

醫(yī)療中，由于在治療上的疏忽，使一些不該發(fā)生筋膜綜合征的疾病并發(fā)筋膜室綜合征。如長時間使用止血帶而發(fā)病，輸液外滲或石膏管型治療骨折不當(dāng)時，可發(fā)生筋膜室綜合征。

臨床上所見的筋膜室綜合征的發(fā)病原因往往不是單一的，而是以一個因素為主，合并其它因素的復(fù)合性原因。值得注意的是，全身其它因素也會促使骨筋膜室綜合征的發(fā)生，如血友病、凝血功能障礙患者，在受到輕微的外傷后，由于筋膜內(nèi)出血不止，血腫形成，組織內(nèi)壓力上升也易導(dǎo)致本病。

2 癥狀

2.1 疼痛

疼痛是本病最普遍存在的癥狀，因為每一個筋膜室都有神經(jīng)通過，內(nèi)含感覺纖維，神經(jīng)對缺血最敏感，當(dāng)筋膜室內(nèi)壓增高，產(chǎn)生缺血時，其內(nèi)容物受累，首先是感覺神經(jīng)纖維受影響，表現(xiàn)為疼痛；其次，肌肉等組織缺血與室筋膜張力增高，刺激感覺神經(jīng)末梢，引起痛覺反應(yīng)，因此，疼痛是本病患者一個重要的癥狀，也是最早的發(fā)病信號。但關(guān)鍵是如何鑒別外傷后的一般疼痛與肌肉缺血所致疼痛，二者在主觀上都是疼痛，仔細分析有所不同：①疼痛的無定位性，一般外傷（包括骨折）所致疼痛，其部位明確，而肌肉神經(jīng)缺血性疼痛，部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠端，而且定位較彌散。②疼痛的難忍受性，一般外傷所致疼痛的程度與損傷程度成正比，而肌肉缺血性疼痛程度較重，難以忍受，疼痛重于損傷程度，表現(xiàn)為疼痛與損傷分離，以致患者常被指責(zé)為“無忍受性”。③疼痛的燒灼性，一般外傷所致疼痛呈刀割或刺痛性質(zhì)，而肌肉缺血所致疼痛以灼痛為主，一般鎮(zhèn)痛劑對這種燒痛無效。④疼痛的敏感性，一般外傷，特別是骨折，只要不造成骨折的斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動屈伸手指不會引起疼痛，而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺感覺器更為敏感，觸壓未損傷的肌肉及被動伸屈手指時，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇。但是當(dāng)筋膜室內(nèi)繼續(xù)升高時，組織受壓漸趨嚴(yán)重，缺血進一步加劇，神經(jīng)纖維功能喪失，疼痛可逐漸減輕，直到消失。

2.2 感覺異常

筋膜室內(nèi)受累的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常是本病隨著疼痛出現(xiàn)的最早癥狀之一。患者由于疼痛癥狀的遮蓋，很少感覺異常，常因疼痛是患者迫切要求解除的病征，而忽視了感覺麻木、消失或過敏。

2.3 皮膚外觀改變

早期手指變蒼白、紫紺、發(fā)涼，皮膚呈廣泛輕微以腫脹潮紅。若不及時治療，則逐漸加重，表面皮膚光亮菲薄，進一步發(fā)展呈暗紅色，甚至暗紫色，有時出現(xiàn)暗紅色或暗紫色斑塊及水皰，皮膚因嚴(yán)重水腫，可出現(xiàn)類似硬皮革樣感覺。

2.4 無脈

晚期組織壓增高，嚴(yán)重時可壓迫血管，導(dǎo)致橈、尺動脈搏動消失，指動脈搏動。

2.5 肌肉麻痹

在大魚際肌、小魚際肌、骨間肌和蚓狀肌這幾部分手內(nèi)在肌中，常以骨間肌受累多見，且較嚴(yán)重。

2.6 被動牽引痛

被動伸屈手指時，患者產(chǎn)生十分敏感、廣泛劇烈的深部肌肉疼痛，此不但為發(fā)病早期的癥狀，而且是本征臨床表現(xiàn)最典型的癥狀。

2.7 全身反應(yīng)

急性筋膜室綜合征，早期一般對全身影響不大。常有白細胞計數(shù)增加，體溫稍高，發(fā)燒，脈搏增快，血沉加快等現(xiàn)象，尿中出現(xiàn)肌紅蛋白尿應(yīng)視為本征后期全身出現(xiàn)的反應(yīng)。

3 診斷和治療

在骨筋膜室綜合征的急性期，手部呈現(xiàn)持續(xù)性水腫，嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)銹斑或水皰，手指處于輕度屈曲僵直的狀態(tài)。當(dāng)手指作被動伸直掌指關(guān)節(jié)時，會引起劇烈的牽拉痛，指端毛細血管充盈不良，指動脈搏動不易捫及。在急性期的治療，應(yīng)及時將掌骨間筋膜室切開減壓，使缺血的肌肉組織盡快恢復(fù)血液循環(huán)，盡可能避免肌肉發(fā)生缺血性攣縮，或減輕肌肉攣縮的程度。

在晚期，手部內(nèi)在肌已發(fā)生攣縮，根據(jù)受累的部位、范圍和程度的不同，手部可出現(xiàn)不同的畸形和功能障礙，其治療方法亦不盡相同。

3.1 骨間肌攣縮

在骨間肌攣縮時，出現(xiàn)手指的掌指關(guān)節(jié)屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，掌橫弓變大，表現(xiàn)為它們作用過強的姿勢。在檢查時，先將手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈曲，然后將掌指關(guān)節(jié)逐漸伸展，使攣縮的骨間肌更為緊張。此時，手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)呈伸直或過伸狀態(tài)，任何主動或被動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)都變得十分困難，稱為骨間肌陽性征。骨間肌攣縮手術(shù)松解的方式，可根據(jù)其攣縮的程度而之。

（1）輕度攣縮。掌指關(guān)節(jié)能被動完全伸直，而在掌指關(guān)節(jié)伸直時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)尚可主動或被動作輕度屈曲，骨間肌尚有一定的移動功能。在此情況下，可施行骨間肌腱“Z”形延長術(shù)。

（2）中度攣縮。骨間肌呈陽性下，雖可攣縮，尚有一定的移動功能，手指可主動伸展。在這種情況下，可在掌骨干上將攣縮的骨間肌剝離，作滑移松解術(shù)。

（3）嚴(yán)重攣縮。骨間肌攣縮更為嚴(yán)重，已無移位功能。在此情況下，可切除每條肌肉的肌腱，以松解攣縮肌肉對手部功能的影響，其他有關(guān)的手術(shù)，如肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)囊切除術(shù)，有時需要同時施行。

3.2 指內(nèi)收攣縮

指內(nèi)收攣縮，如攣縮波及指收肌，可于手背拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)作縱切口，顯露拇收肌肌腱，并將其切斷。如同時還波及拇短屈肌肌腱，使拇指除有內(nèi)收畸形外，尚有掌指關(guān)節(jié)屈曲畸形，可于同一切口內(nèi)顯露拇短屈肌肌腱，將其從止點處切斷，術(shù)后用石膏托將拇指固定于外展伸直位兩周。