● 摘自《讀報(bào)參考》

中國(guó)政府網(wǎng)3月7日發(fā)布了《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》，其中明確了開(kāi)展重大體制機(jī)制綜合改革試點(diǎn)、推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展、在全國(guó)推行惠民便民措施、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局等五項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)。

醫(yī)改問(wèn)題一直是國(guó)民關(guān)注的重點(diǎn)，而現(xiàn)行體制也確實(shí)存在一定的弊端，本文通過(guò)一位老醫(yī)藥專(zhuān)家之口揭示了舊醫(yī)藥體制在藥審等環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。

79歲的高益民是中國(guó)新藥審評(píng)的第一、二、三屆評(píng)審委員，由于利益糾葛過(guò)于復(fù)雜，政府規(guī)定這個(gè)職位不能連任超過(guò)三屆，所以他自動(dòng)退出，但還一直保持對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)關(guān)注。

1977年，高益民用一個(gè)暑假的時(shí)間，重新編寫(xiě)了《中國(guó)藥典》的“功能和主治”部分，在那以后，歷版藥典都按照這個(gè)格式進(jìn)行下來(lái)。不過(guò)隨著“入典新藥”越來(lái)越多，錯(cuò)誤還在不斷發(fā)生，華星醫(yī)藥研究所的一款新藥，因?yàn)榕c藥典標(biāo)注的用量相差十倍，無(wú)法做出一致實(shí)驗(yàn)結(jié)果，遲遲得不到審批。

“最后發(fā)現(xiàn)是藥典里的一個(gè)小數(shù)點(diǎn)標(biāo)錯(cuò)了?！比A星負(fù)責(zé)人姜竹泉說(shuō)：“如果按照藥典用量，我們的藥就能直接毒死人；如果不按藥典來(lái)，那就不符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法獲得新藥批號(hào)?！苯袢业綄?xiě)該條目的人，對(duì)方承認(rèn)錯(cuò)誤，但不打算改正，該藥擱淺。

“美國(guó)叫FDA，我們國(guó)家在它前面加了一個(gè)S，就是SFDA(藥監(jiān)局簡(jiǎn)稱(chēng))。”高益民比劃著說(shuō)。1998年，衛(wèi)生部和藥監(jiān)局分離，一個(gè)管醫(yī)，一個(gè)管藥，新藥審批權(quán)力從衛(wèi)生部轉(zhuǎn)到SFDA?！耙步幸怀熳右怀迹幈O(jiān)局把原來(lái)衛(wèi)生部所有的專(zhuān)家，咔嚓一刀，全部裁掉，另起一攤，不請(qǐng)專(zhuān)家，藥品注冊(cè)司自己審批?！备咭婷駪崙嵅黄剑骸八麄冏约簩徟?，第一個(gè)作用就是培養(yǎng)了一個(gè)大貪污犯，注冊(cè)司長(zhǎng)曹文莊?！?/p>

高益民專(zhuān)門(mén)去打聽(tīng)了一下曹司長(zhǎng)為什么被捕，得到的回復(fù)是，有時(shí)一天狂批一千種新藥，也就是說(shuō)每天寫(xiě)“同意。曹文莊?！边@五個(gè)字，一個(gè)人都寫(xiě)得夠累，“我估計(jì)是直接拿個(gè)圖章，讓他辦公室的人挨個(gè)蓋上……”

“新藥審批有幾個(gè)過(guò)程?！苯袢敂ⅲ骸暗谝粋€(gè)階段是實(shí)驗(yàn)室階段，研發(fā)并確定藥的性質(zhì)，然后做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，老鼠、雞、狗、貓等，根據(jù)藥物特性做實(shí)驗(yàn)，主要驗(yàn)證新藥毒性大小?？从盟幎嗌伲馨堰@些動(dòng)物毒死。”

上述所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)完備之后，對(duì)應(yīng)藥品法規(guī)，如果合乎標(biāo)準(zhǔn)，“就開(kāi)始在人身上做實(shí)驗(yàn)，也就進(jìn)入第二個(gè)階段——臨床實(shí)驗(yàn)”。姜竹泉介紹，過(guò)去到醫(yī)院買(mǎi)藥的人，并不知道自己將服用的藥，有可能是試驗(yàn)品，醫(yī)院不會(huì)告訴你在幫他們做“臨床實(shí)驗(yàn)”，而現(xiàn)在有了“道德倫理委員會(huì)”，要求院方明確告知病人，不但免費(fèi)使用藥物，還要院方支付費(fèi)用。

臨床實(shí)驗(yàn)分為四期，試驗(yàn)病例不得少于3000例，這也是新藥廠家或研發(fā)機(jī)構(gòu)花費(fèi)最多的環(huán)節(jié)。藥監(jiān)局指定了臨床實(shí)驗(yàn)基地，比如同仁醫(yī)院擅長(zhǎng)眼科，那么眼科藥物臨床實(shí)驗(yàn)，一般會(huì)在這里舉行。醫(yī)院會(huì)給廠家找出數(shù)據(jù)類(lèi)似的“標(biāo)準(zhǔn)病人”，然后用藥施治，提供臨床結(jié)論，收取幾百萬(wàn)到上千萬(wàn)不等的高額費(fèi)用。

臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)束之后，就可以直接向藥監(jiān)局注冊(cè)司申請(qǐng)批準(zhǔn)了?！耙郧皩徳u(píng)委員會(huì)在的時(shí)候，還要經(jīng)過(guò)專(zhuān)家審核環(huán)節(jié)，現(xiàn)在不用了?！苯袢f(shuō)：“批號(hào)下來(lái)后進(jìn)入生產(chǎn)階段，之后上市，如果銷(xiāo)售兩年以上沒(méi)有出現(xiàn)重大事故，這藥就完全合格了?！?/p>

“本質(zhì)上就是一個(gè)糖水”

“拿著白條，上面是某省市一把手的字句，說(shuō)是‘請(qǐng)審查，并即刻批準(zhǔn)’，注冊(cè)司敢不批嗎？”高益民說(shuō)，藥監(jiān)局以前存在比較大的把關(guān)失誤，特別是鄭筱萸主政期間，“假冒偽劣橫行了?！?/p>

事實(shí)上，在衛(wèi)生部交出審批權(quán)之前，也一直存在著權(quán)錢(qián)交易現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)給錢(qián)比較隱蔽，比如在遞交的材料里，夾雜一個(gè)信封，里面是幾百塊錢(qián)，或者在竹筒圓珠筆里，塞進(jìn)一張百元鈔票?！艾F(xiàn)在看來(lái)錢(qián)不算多，但那時(shí)我一個(gè)月工資也才62元?！备咭婷裾f(shuō)，他收到的材料里，還摘出過(guò)一條金項(xiàng)鏈。

“那時(shí)藥廠也不服氣，只要通過(guò)送禮得到審批的，隨后他們就寫(xiě)一封匿名信舉報(bào)你，所以第一屆藥審專(zhuān)家轉(zhuǎn)到第二屆時(shí)，就只剩下五六個(gè)了?！币?yàn)楸慌e報(bào)的人失去評(píng)審資格了。其時(shí)，不規(guī)范藥物已經(jīng)開(kāi)始普遍存在?？吹剿幍昀镔u(mài)的很多正規(guī)藥，存在亂加適應(yīng)癥的情況，高益民就跑到“藥監(jiān)辦公室”去質(zhì)問(wèn)，得到的答復(fù)是“民不報(bào)，官不究”。姜竹泉認(rèn)為，面對(duì)龐大的藥品市場(chǎng)，政府基本處于亂作為和不作為狀態(tài)。

有相同感受的還有鄧曉梵，一位在上海醫(yī)藥一線的經(jīng)營(yíng)者。他陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，很多藥品被莫名其妙審批下來(lái)。比如說(shuō)，有一款“熊膽川貝口服液”，它含有熊膽粉只有1.2克，卻含有560克蔗糖、560克苯甲酸鈉?！氨举|(zhì)上就是一個(gè)糖水，把一個(gè)糖水當(dāng)作藥品，我不知道衛(wèi)生部的邏輯是什么?！?/p>

“本質(zhì)上是一個(gè)糖水，那還算好的，起碼不能毒死人?！敝槿苏f(shuō)，已被執(zhí)行死刑的鄭筱萸當(dāng)藥監(jiān)局長(zhǎng)期間，上述現(xiàn)象非常明顯。當(dāng)時(shí)鄭筱萸主推GMP認(rèn)證，一款模仿自美國(guó)的審批程序。但最后成為權(quán)錢(qián)交易的憑證。僅2004年，SFDA就受理了10009種新藥的報(bào)批，同期美國(guó)FDA受理的報(bào)批數(shù)量?jī)H有148種。

2006年之后，鄭筱萸瘋狂審批的惡果陸續(xù)出現(xiàn)，齊齊哈爾第二制藥廠花10萬(wàn)元為“亮菌甲素注射液”買(mǎi)來(lái)GMP認(rèn)證書(shū)，隨后造成8個(gè)省市11名病人因患急性腎衰竭死亡。隨后，隆胸材料“奧美定”使得近30萬(wàn)人受害；“佰易毒蛋白”讓人染上丙肝；“欣弗”注射液使患者休克，致死11人……

姜竹泉說(shuō)，鄭筱萸落馬之后，藥監(jiān)局曾經(jīng)發(fā)起過(guò)一次全行業(yè)整風(fēng)，他有一款藥物也恰好趕上這個(gè)節(jié)點(diǎn)?！爱?dāng)時(shí)打包退回3000種新藥重新審評(píng)，那些報(bào)送假藥的人自然不敢再來(lái)，只有心中無(wú)愧的人，才會(huì)再次申報(bào)。但也就止于此了。之前通過(guò)的很多藥品，只要還沒(méi)發(fā)現(xiàn)重大事故，就一直在生產(chǎn)銷(xiāo)售中?！?/p>

致命的說(shuō)明書(shū)

“現(xiàn)在的藥品且不說(shuō)它的效果，就是說(shuō)明書(shū)上跟實(shí)際產(chǎn)生的副作用不吻合的地方，就會(huì)讓我們吃不了兜著走。”來(lái)自上海交大醫(yī)學(xué)院的沈南平醫(yī)師說(shuō)：“說(shuō)明書(shū)簡(jiǎn)單到什么程度，護(hù)士在注射的時(shí)候，完全不知道它可能帶來(lái)的毒副作用是什么。”

沈南平說(shuō)，如果不能確切掌握一款藥的毒副作用，他們醫(yī)院寧愿不去使用。不過(guò)，有這種魄力的醫(yī)生和醫(yī)院并不多，你甚至很難想象，因?yàn)榉靡豢钪委熐啻憾坏奶匦?，也?huì)致命。江蘇一位剛工作一年的年輕醫(yī)生，就是因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書(shū)過(guò)于簡(jiǎn)單而“中毒”自殺。

2008年7月，一個(gè)平常的夜晚，天氣并不好，剛剛買(mǎi)了新房的朱驍從17樓公寓縱身跳下。雖然是屁股落地，救護(hù)車(chē)來(lái)時(shí)朱驍還能說(shuō)話，但由于內(nèi)臟失血過(guò)多，搶救無(wú)效死亡。

一個(gè)平時(shí)陽(yáng)光活潑大男孩為什么突然自殺，父母百思不得其解。

“我一直想不通，過(guò)了幾個(gè)月，我才突然想起來(lái)，朱驍在服用一款治療粉刺的藥物。”母親張麗回憶。同樣是醫(yī)生的父親朱冬承找來(lái)藥物盒子，發(fā)現(xiàn)這是上海生產(chǎn)的一種名為“異維A酸膠囊”，說(shuō)明書(shū)上說(shuō)對(duì)治療粉刺有特殊療效，毒副作用一欄里，只用“抑郁”二字一帶而過(guò)。

朱冬承托人從美國(guó)帶來(lái)一盒相同的藥物，發(fā)現(xiàn)它的說(shuō)明書(shū)長(zhǎng)達(dá)46頁(yè)，明確表明有可能引發(fā)自殺，并詳細(xì)記述了有多少人發(fā)生過(guò)什么樣的自殺事件。而上海廠家的說(shuō)明書(shū)，顯然簡(jiǎn)化了這道程序。最后朱家把藥廠告上法庭。

高益民說(shuō)，一種藥物能夠得以審批，說(shuō)明書(shū)是最后一關(guān)，“一個(gè)逗號(hào)和一個(gè)句號(hào)的不同，可以引發(fā)完全不一樣的結(jié)果”。其實(shí)在藥物送審之前，廠家一般都進(jìn)行可試生產(chǎn)，工藝流程已放大樣，說(shuō)明書(shū)也做好了?！皩徳u(píng)委員會(huì)把已經(jīng)定好的說(shuō)明書(shū)，一個(gè)字一個(gè)標(biāo)點(diǎn)地?fù)?，一旦我們簽字，廠家必須嚴(yán)格執(zhí)行，如果超出這個(gè)范圍，或者故意簡(jiǎn)化，那就是違規(guī)?！?/p>

“你寫(xiě)太詳細(xì)了，根本賣(mài)不出去?！苯袢f(shuō)，他曾經(jīng)代理銷(xiāo)售一款德國(guó)藥物，“剛開(kāi)始，說(shuō)明書(shū)寫(xiě)得非常詳盡，有可能導(dǎo)致癌癥之類(lèi)。但是這款藥物根本賣(mài)不出去?！焙髞?lái)姜竹泉把致癌說(shuō)法刪除，藥物銷(xiāo)售直線上升?！捌鋵?shí)，對(duì)一個(gè)藥物的毒副作用了解越清楚，說(shuō)明這藥越成熟，可控。但中國(guó)人不信這個(gè)。”

注射劑迷信

“我最后告訴你一個(gè)秘密，注射劑濫用?！?/p>

高益民大手一揮，臉色潮紅，有些激動(dòng)?！盀槭裁磸S家都在做注射劑，不是要提高藥的身份，關(guān)鍵是賺大錢(qián)，成本很低，醫(yī)生一用注射劑，可以加200%、300%的利潤(rùn)進(jìn)去，病人也樂(lè)于接受，覺(jué)得掛吊瓶管用。其實(shí)有些注射劑的有效成分還不如藥片多。”

如前所述，中成藥注射液的說(shuō)明書(shū)也存在嚴(yán)重瑕疵。鄧曉梵說(shuō)，中成藥發(fā)展經(jīng)過(guò)了幾個(gè)步驟，剛開(kāi)始是口服液和外用貼藥之類(lèi)，后來(lái)有了膠囊和藥丸，現(xiàn)在比較流行注射劑了?！澳壳鞍l(fā)展的注射劑，扳著手指數(shù)都數(shù)得過(guò)來(lái)，幾乎沒(méi)有不出問(wèn)題的?！眮?lái)自沈陽(yáng)的姜竹泉說(shuō)。

近幾年來(lái)，“清開(kāi)靈”注射液、“魚(yú)腥草”注射液、“刺五加”注射液、“炎毒清”注射液、“復(fù)方蒲公英”注射液、“魚(yú)金”注射液等多個(gè)品種的中成藥注射劑，由于存在比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或暫停使用，或停止生產(chǎn)。有行業(yè)論者甚至發(fā)話，中成藥注射劑已經(jīng)拿到“死亡判決書(shū)”。

作為觀察者，鄧曉梵說(shuō)，目前來(lái)看，在市場(chǎng)上比較活躍的注射液，是治療上呼吸道感染的“痰熱清”注射液。這款注射液獲得了國(guó)家很多獎(jiǎng)勵(lì)，還在非典和禽流感流行期間，入選過(guò)輔助治療名錄。

“痰熱清”注射液是創(chuàng)業(yè)板上市公司上海凱寶旗下的核心產(chǎn)品。2007年之前，銷(xiāo)售業(yè)績(jī)呈十倍速增長(zhǎng)，2009年銷(xiāo)售收入達(dá)到4.59億元。鄧曉梵解釋?zhuān)疤禑崆濉蹦壳笆窃谛苣懼破防锩?，技術(shù)含量最高的一個(gè)產(chǎn)品，也是唯一的一個(gè)注射劑，可以說(shuō)是熊膽產(chǎn)品的旗艦產(chǎn)品。

鄧曉梵說(shuō)，“痰熱清”化學(xué)成分非常清晰，他們還引進(jìn)了目前中成藥檢測(cè)最先進(jìn)的儀器——指紋圖譜檢測(cè)儀?！啊禑崆濉膯?wèn)題出在藥物進(jìn)入人體之后，并不清楚體內(nèi)運(yùn)行過(guò)程是什么樣的，五種成分互相作用產(chǎn)生的次生物質(zhì)、中間產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物，都不清楚，是一個(gè)黑箱子。”

更嚴(yán)重的是配伍問(wèn)題，“痰熱清”與89種化學(xué)成分不能同時(shí)使用，一旦使用，就會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，與潛規(guī)則類(lèi)似，它的說(shuō)明書(shū)里，也沒(méi)有標(biāo)明這89種成分，一旦患者同時(shí)用藥，就有可能發(fā)生事故。

上海凱寶的董事長(zhǎng)穆來(lái)安曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，為了解決配伍問(wèn)題，他們會(huì)定期去各大醫(yī)院給護(hù)士做培訓(xùn)，通過(guò)教育，讓實(shí)際操作的護(hù)士知道這89種化學(xué)物質(zhì)的禁忌。但這種培訓(xùn)方式，到底覆蓋面有多大、實(shí)際效果如何，業(yè)內(nèi)不少專(zhuān)家皆有疑慮。

“這就像89個(gè)地雷，說(shuō)不上什么時(shí)候，就踩在點(diǎn)上了?！编嚂澡蟊扔?。