王雨波，鄒玉剛（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院藥劑科，遵義市 563002）

自2004年起，衛(wèi)生部相繼頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱《通知》）[2]等法規(guī)以規(guī)范抗菌藥物的合理應用，但目前醫(yī)療機構抗菌藥物濫用現(xiàn)象仍較普遍，特別是圍術期不合理預防用抗菌藥物現(xiàn)象仍較突出[3，4]。為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，2011年4月衛(wèi)生部醫(yī)政司出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》（簡稱《管理辦法》）[5]。本文擬通過對我院臨床藥學室2010年289例外科患者圍術期抗菌藥物專項點評病例資料進行回顧性分析，了解圍術期患者抗菌藥物預防性用藥情況，分析存在的問題，為配合《管理辦法》開展抗菌藥物專項整治活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院臨床藥學室2010年289例外科患者圍術期抗菌藥物專項點評病例資料。在抗菌藥物專項點評登記表中記錄其基本信息（性別、年齡、住院時間、住院科室）、臨床診斷、手術信息（手術名稱、切口類別、手術持續(xù)時間）、抗菌藥物應用情況（用藥時機、藥物名稱、劑量、溶媒、用量、給藥頻率、用藥時間）、預防用藥效果（有無感染）、標本送檢情況、費用等，并根據《指導原則》、《通知》評價抗菌藥物的應用合理性。

1.2 方法

對289例外科患者抗菌藥物專項點評病例資料進行回顧性分析，所有數據采用Excel與SPSS 13.0軟件進行處理。

2 結果

2.1 患者基本情況統(tǒng)計

289例患者中，男性133例，女性156例，平均年齡37.58歲，最小者1歲，最大者80歲；平均住院11.54 d，最短3 d，最長37 d；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術分別為140例（48.44%）、141例（48.79%）和8例（2.77%）；普外科35例、骨科40例、神經外科43例、婦科24例、肝膽外科18例、燒傷整形科19例，耳鼻喉科、產科各25例，泌尿外科、心胸小兒外科、肛腸科各20例。

2.2 抗菌藥物應用情況

289例患者中，僅3例未應用抗菌藥物（Ⅰ類切口1例，Ⅱ類切口2例），抗菌藥物預防性用藥率達98.96%。累計用藥349次，總例數289例，平均每例患者應用1.21次。

2.2.1 用藥時機與療程。不同類型切口手術患者均存在預防用藥時機不當現(xiàn)象，其中術前0.5～2 h應用者120例（41.96%），術前2～24 h應用者16例（5.60%），術前＞24 h應用者36例（12.59%），術中開始應用者2例（0.70%），術后回病房才開始應用者112例（39.16%）?；颊咂骄煶虨?.02 d，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者平均用藥時間分別為4.82、6.11、10.13 d。聯(lián)合用藥現(xiàn)象較少，二聯(lián)用藥23例，僅占7.96%；無三聯(lián)用藥現(xiàn)象，具體見表1、表2。

表1 不同類型切口手術患者預防用藥時機統(tǒng)計Tab 1 Prophylactic medication time in different types of surgical incisions

表2 不同類型切口手術預防用抗菌藥物聯(lián)用情況及療程統(tǒng)計Tab 2 Treatment duration and combination of antibiotics for prophylactic purpose in different types of surgical incisions

2.2.2 用藥種類與頻次。圍術期預防用抗菌藥物共涉及10大類35種，第1、2代頭孢菌素，頭霉素類在Ⅰ、Ⅱ類切口手術中均位列前3位。其中，列首位的為第1代頭孢菌素139例/次（39.83%），第2代頭孢菌素83例/次（23.78%）、頭霉素類40例/次（11.46%）、青霉素類28例/次（8.02%）、復合β-內酰胺酶抑制劑15例/次（4.30%），分列第2～5位。所用抗菌藥物中，頭孢硫脒61例/次（17.48%）列首位，頭孢替唑54例/次（15.47%）、頭孢美唑36例/次（10.32%）、頭孢孟多酯34例/次（9.74%）、頭孢替安26例/次（7.45%），分列第2～5位，具體見表3、表4。

2.3 費用情況

住院患者抗菌藥物平均費用為1 017.48元，占藥品費用的35.32%，占住院總費用的12.91%。不同科室抗菌藥物比較結果顯示，神經外科（1 458.54元）、耳鼻喉科（1 038.71元）、肝膽外科（1 033.41元）等科室平均抗菌藥物費用較高，普外科（454.38元）、心胸小兒外科（578.00元）等科室平均抗菌藥物費用較低，具體見表5、表6。

2.4 給藥途徑與方法

所有患者均采用了靜脈滴注的給藥途徑，靜脈用藥率達100%，其中合并口服給藥8例（0.46%），無外用給藥。

3 分析

3.1 用藥指征

《指導原則》與《通知》均對圍術期預防性應用抗菌藥物作了明確規(guī)定：Ⅰ類切口手術為清潔手術，其手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、異物植入、高齡或免疫缺陷者等高危因素情況下可考慮預防用藥；圍術期預防性應用抗菌藥物的指征主要是Ⅱ、Ⅲ類切口?！锻ㄖ分赋觯訌娍咕幬镱A防用管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術部位感染（SSI）的狀況。但從本次調查的情況可見，圍術期過度依賴抗菌藥物預防SSI的情況依然較嚴重，140例Ⅰ類切口手術患者中，圍術期未應用抗菌藥物的1例，預防性用藥率高達99.29%，高于《管理辦法》要求Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物比例不超過30%的規(guī)定[5]。表明我院外科醫(yī)師在圍術期抗菌藥物預防性應用上存在適應證掌握不明確、用藥指征過于寬松的現(xiàn)象。

3.2 抗菌藥物品種選擇

圍術期預防用抗菌藥物應選擇廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數病原菌的藥物，并兼顧安全、價廉的原則，同時要綜合考慮手術種類的常見病原菌、切口類別、患者有無易感因素等。頭孢菌素是最符合上述條件的抗菌藥物[6]。本調查結果顯示，雖然大部分患者圍術期應用抗菌藥物為頭孢菌素，但Ⅰ、Ⅱ類切口手術患者圍術期預防用抗菌藥物排名前5位的除了頭孢唑啉鈉外均為我院抗菌藥物分級管理目錄中的二線藥物，且有部分患者使用復合β-內酰胺酶抑制劑作為圍術期預防用藥。說明醫(yī)師在圍術期預防性用藥品種選擇上趨向高檔、較新及昂貴的藥物。

表3 不同類型切口手術患者抗菌藥物應用種類及頻次統(tǒng)計Tab 3 Variety and application frequency of antibiotics in different types of surgical incisions

表4 應用頻次最多的前11種抗菌藥物統(tǒng)計Tab 4 Top 11 antibiotics in the list of application frequency

3.3 給藥方法、用藥時機和療程

為預防切口感染，應在手術開始前0.5～2 h給藥，提前給藥會造成術中藥物濃度低于最小抑菌濃度，術后再給藥則錯過了細菌污染或定植的時間，增加SSI的發(fā)生率[7]。圍術期預防用抗菌藥物應堅持短程用藥，Ⅰ、Ⅱ類切口手術總的預防用藥時間應≤24 h，個別情況可延長至48 h。本調查結果顯示，289例患者中術前0.5～2 h給藥的僅120例，占41.96%，說明醫(yī)師術前給藥意識仍待加強。Ⅰ、Ⅱ類切口預防性應用抗菌藥物平均療程為4.82、6.11 d，Ⅰ類切口用藥療程≤1 d者僅18例（12.86%），Ⅱ類切口用藥療程≤2 d者僅15例（10.64%）；Ⅰ、Ⅱ類切口療程4 d以上者達73、97例（52.14%、68.79%），大部分患者圍術期預防性應用抗菌藥物療程偏長。

表5 患者住院期間費用情況所占比例統(tǒng)計Tab 5 Costs and their proportion of patients during the hospital stay

表6 不同科室抗菌藥物費用統(tǒng)計Tab 6 Expenditure of antibiotics in different departments

3.4 聯(lián)合用藥

本次調查中，圍術期預防用抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象較少，二聯(lián)用藥者23例，僅占7.96%；無三聯(lián)用藥現(xiàn)象，低于文獻報道的57.0%[7]，說明我院醫(yī)師在聯(lián)合用藥指征方面掌握得較好。

3.5 抗菌藥物費用

住院患者抗菌藥物平均費用為1 017.48元，占藥品費用的35.32%，占住院總費用的12.91%，較文獻報道的低[4，8]。不同切口類型手術、不同科室患者費用相差較大。神經外科抗菌藥物平均費用最高，本類手術術后多置引流管，雖然術后置引流管不是抗菌藥物的應用指征，但神經外科醫(yī)師顧慮手術涉及人體重要器官，一旦感染則不易控制，故多數是在拔出引流管48～72 h后再停藥，因此抗菌藥物平均費用較高。耳鼻喉科不但抗菌藥物平均費用較高，且抗菌藥物費用占藥品費用比例達到65.15%，究其原因可能是耳鼻科習慣對慢性鼻-鼻竇炎、慢性化膿性中耳炎等疾病術前抗炎治療3～5 d，造成抗菌藥物療程及費用增加。普外科抗菌藥物平均費用最低（454.38元），主要是我院普外科疝氣修補術、甲狀腺手術、乳腺手術是“醫(yī)療質量萬里行”重點監(jiān)測的3種Ⅰ類切口手術，其圍術期預防性應用抗菌藥物較規(guī)范，多選用價廉的第1代頭孢菌素，且療程較短，所以其抗菌藥物平均費用在所有科室中最低。

總之，雖然我院臨床藥學室在2010年根據《指導原則》、《通知》等法規(guī)對外科圍術期預防性應用抗菌藥物進行了1年的專項點評及持續(xù)干預，但從以上調查結果來看，圍術期預防用抗菌藥物仍存在用藥指征過于寬泛、療程偏長、品種選擇不當等問題。為使抗菌藥物的應用逐步趨于規(guī)范，我院根據《管理辦法》要求，制定了《管理辦法》實施細則，由醫(yī)務部、質控科、藥學部聯(lián)合開展抗菌藥物應用專項治理行動，將抗菌藥物專項檢查納入醫(yī)療質量管理體系；加強對臨床醫(yī)師抗菌藥物規(guī)范應用的培訓及監(jiān)管力度及抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，定期分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，針對抗菌藥物專項點評發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取有效干預措施，與臨床醫(yī)師進行溝通，溝通3次仍出現(xiàn)同樣問題者采取《藥訊》、《醫(yī)訊》通報批評，并將點評結果作為臨床科室和臨床醫(yī)師績效考核依據。以此建立合理用藥的長效機制，確?！吨笇г瓌t》、《通知》及《管理辦法》在臨床的真正落實。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3] 陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2009，20（8）：575.

[4] 吳穎其，姜 玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國藥房，2011，22（6）：488.

[5] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）[Z].衛(wèi)醫(yī)政療便函[2011]75號.

[6] 中華醫(yī)學會外科學分會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1 594.

[7] 周旭美，劉曉梅.我院142例外科圍手術期患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2 018.

[8] 張抗懷，黃泰康，王 娜，等.某教學醫(yī)院外科圍術期患者抗菌藥物預防性應用情況及其影響因素研究[J].中國藥房，2011，22（6）：493.