王劍虹，王 曦（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院藥劑科，遵義市 563002）

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，《處方管理辦法》（簡稱《辦法》）[1]于2007年5月1日正式實施，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度。2010年2月10日，衛(wèi)生部又公布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]（簡稱《規(guī)范》），要求各級醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度。為評價處方點評在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進中的作用及進一步落實《規(guī)范》的實施，筆者對我院2009－2010年的處方點評結(jié)果進行回顧性分析，旨在發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，采取相應措施進行持續(xù)改進，并為深化公立醫(yī)院改革，降低醫(yī)療費用，促進合理用藥，制定干預措施提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析我院2009－2010年處方點評資料，其中2009年1 407張，2010年1 641張（均不含精神藥品、麻醉藥品處方）。參照《辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及我院制定的《處方評價制度》等對抽樣處方進行點評。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率

2009年點評的1 407張?zhí)幏街?，合理處? 053張，合格率為74.84%，不合理處方共出現(xiàn)471次；2010點評的1 641張?zhí)幏街?，合理處? 448張，合格率為88.24%，不合理處方共出現(xiàn)227次。由于1張?zhí)幏接谐霈F(xiàn)2種以上不合格情況，故不合理處方出現(xiàn)次數(shù)大于不合格處方總數(shù)。

2.2 處方綜合評價指標

處方綜合評價指標統(tǒng)計見表1。

表1 處方綜合評價指標統(tǒng)計Tab 1 Statistics of comprehensive indicator of prescriptions

2.3 處方不合理情況統(tǒng)計

處方不合理情況統(tǒng)計見表2。

2.4 不同職稱醫(yī)師開具不合理處方統(tǒng)計

不同職稱醫(yī)師開具不合理處方統(tǒng)計見表3。

3 分析與討論

3.1 處方合格率

處方點評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1]。2009年，我院門、急診處方合格率僅為71.92%，總體合格率偏低。為進一步提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，2010年5月我院將處方點評納入醫(yī)療安全績效考核目標中，與臨床各科室醫(yī)師獎金掛鉤，同時臨床藥學室根據(jù)《辦法》、《規(guī)范》等對門診醫(yī)師進行為期1周的處方知識培訓，同時針對處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取有效的干預措施，將每月處方點評結(jié)果在院內(nèi)局域網(wǎng)、《藥訊》、《醫(yī)訊》上進行通報反饋，加強與臨床醫(yī)師溝通，對溝通3次仍出現(xiàn)同樣問題者采取經(jīng)濟處罰，以此建立持續(xù)干預、合理用藥的長效機制。從以上調(diào)查分析情況來看，我院2010年門、急診處方合格率上升到88.24%，處方不合理情況得到了良好的控制，說明通過持續(xù)處方點評干預，有效地促進了處方質(zhì)量的改進。

3.2 處方綜合指標評價

從表1可見，我院2009－2010年平均每張?zhí)幏介_具的藥品分別為1.94、2.02種，無超過5種藥品的處方，符合《辦法》規(guī)定；2010年，處方抗菌藥物應用率、注射劑應用率呈下降趨勢，分別由2009年的42.36%、30.49%下降到2010年的36.23%、24.98%，說明處方點評及持續(xù)干預有效。主要是2009年底我院根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》，制定了抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范，加強對抗菌藥物合理應用的監(jiān)控，因此門、急診處方抗菌藥物應用率呈下降趨勢。相信隨著《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》的貫徹實施和開展抗菌藥物專項整治活動，我院抗菌藥物的應用將更趨合理。注射劑應用率雖呈下降趨勢，但應用率遠超出發(fā)達國家的4.00%，也高于國內(nèi)其他醫(yī)院報道的10.60%～20.00%。注射劑的過度應用造成醫(yī)療資源浪費，而且注射劑中的不溶性微粒、給藥中不溶性微粒的累加、配液的濃度、溶酶的選擇、注射劑之間的配伍等均易導致大量不良反應發(fā)生，如過敏反應、靜脈炎、局部腫塊硬結(jié)、局部感染等。造成注射劑過度不合理應用有社會、經(jīng)濟、心理等多方因素，特別是我院門診兒科患者較多，醫(yī)師為迎合家長的急切要求，可能會為一些不需要注射的患兒選擇注射治療。因此在以后的處方點評工作中，應重點加強注射劑的應用管理及宣傳教育，減少患兒家長的注射要求，促進注射劑的合理應用。2009－2010年，國家基本藥物分別占處方用藥的35.05%、32.48%，與文獻報道的66.70%～68.25%有較大差距?；舅幬飸寐势?，可能是我院大部分醫(yī)師還缺乏國家基本藥物的概念，醫(yī)師在開具處方時偏重于新藥和價格昂貴的藥物，且平均每張?zhí)幏浇痤~有增高趨勢（2009年為104.80元，2010年為110.28元），也說明我院需進一步加強落實國家基本藥物制度，切實降低患者的就診費用。藥品通用名應用率較高，分別占處方用藥的96.67%、99.61%，說明醫(yī)師對藥品通用名掌握較好，存在的問題主要集中在個別品種上，如磺胺甲氧嘧啶，醫(yī)師習慣縮寫為“SMZ”。2011年我院門診將全面實行電子處方，藥劑科對所有藥品通用名進行梳理，屆時將不再存在醫(yī)師開具處方未應用藥品通用名的情形。

表2 處方不合理情況統(tǒng)計Tab 2 Statistics of irrational prescriptions

表3 不同職稱醫(yī)師開具不合理處方統(tǒng)計Tab 3 Irrational prescriptions by physicians with different titles

3.3 不合理處方

持續(xù)干預后，不規(guī)范處方中未應用藥品規(guī)范名稱開具處方、修改未簽名或未注明修改日期現(xiàn)象得到了明顯控制。但藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的、延長處方用量未注明理由等現(xiàn)象仍較多，主要集中在醫(yī)師對新藥劑量、規(guī)格不熟悉或高血壓、糖尿病等慢性病療程用藥時未注明用藥理由。用藥不適宜處方中適應證不適宜，用法、用量不適宜，重復給藥等也呈下降趨勢。不適宜處方中均以適應證不適宜和聯(lián)合用藥不適宜較為多見，如診斷為上呼吸道感染應用抗菌藥物，上呼吸道感染包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體炎、喉炎等，不同病變部位病原學差別很大，籠統(tǒng)診斷為上呼吸道感染，在客觀上為過多應用抗菌藥物創(chuàng)造了條件；聯(lián)合用藥不適宜，如同時為患者開具復方氯唑沙宗片與美洛昔康片或洛索洛芬，復方氯唑沙宗片中含有非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚片，兩兩組合聯(lián)用可增加胃腸道潰瘍和出血的可能性，并明顯增加腎毒性的危險。

3.4 不同職稱醫(yī)師不合格處方

對不同職稱醫(yī)師開具的處方是否合理進行統(tǒng)計分析，2009－2010年均以高級職稱醫(yī)師出現(xiàn)不合格處方最多，分別為317次（67.30）、145次（63.88%）；中級職稱醫(yī)師開具不合理處方最少，分別為46次（9.77%）、23次（10.13%）?？赡芘c高級職稱醫(yī)師的就診患者較多，同時部分醫(yī)師年齡較大，書寫容易疏忽有關(guān)。其次為初級職稱醫(yī)師，可能是部分新取得執(zhí)業(yè)資格的年輕醫(yī)師，對于處方規(guī)范認識不夠造成的。

總之，通過對我院門、急診處方進行點評及持續(xù)干預，有效地提高了處方質(zhì)量，促進了臨床合理用藥。但門、急診處方仍存在一定不合理問題，特別是抗菌藥物應用率、注射劑應用率較高，國家基本藥物占處方用藥的百分率偏低等。所以，在以后的工作中，應針對處方點評中存在的問題，進行有針對性的專項點評，落實改進措施；加強醫(yī)師對基本藥物、抗菌藥物、注射劑合理應用的培訓，鼓勵醫(yī)師優(yōu)先合理應用基本藥物，進一步提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，真正做到安全、合理、經(jīng)濟、適當?shù)赜盟帯?/p>

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.