郭 峰，趙 納（鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院，鄭州市 450044）

隨著材料科學(xué)與醫(yī)療水平的發(fā)展，創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)用各種材料的內(nèi)植入固定物進(jìn)行手術(shù)的比例迅速增加，有效預(yù)防感染成為骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的關(guān)鍵[1]。為加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，提高圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平，我院臨床藥師于2009年開(kāi)始參與骨科查房，重點(diǎn)加強(qiáng)骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理和督導(dǎo)?，F(xiàn)筆者對(duì)我院2008年1－6月和2010年1－6月的髖關(guān)節(jié)置換、閉合性骨折等患者圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)前、后骨科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)選取我院骨科2008年1－6月和2010年1－6月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院患者各150例，排除多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者、住院期間不同時(shí)間實(shí)施≥2種手術(shù)者、圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染者及病歷記錄不全者。

1.2 方法

按設(shè)計(jì)好的內(nèi)容，將圍術(shù)期患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間、品種、給藥方案逐一記錄，進(jìn)行相關(guān)性分析。調(diào)查結(jié)果參照《抗菌藥物合理應(yīng)用臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，以2008年為非干預(yù)組、2010年為干預(yù)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者在性別、年齡、病情、手術(shù)方式等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀(guān)察2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、是否應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)后感染和切口愈合等情況。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）[2]和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)“38號(hào)文件”）[3]，制定我院《抗菌藥物合理應(yīng)用臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，從適應(yīng)證、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥情況等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

在調(diào)查的300例患者中，男性192例，女性108例；年齡8～83歲，平均（49.23±14.41）歲；平均體重60.42 kg（其中79例因病情無(wú)法稱(chēng)體重者除外）；平均住院時(shí)間16.13 d，最短3 d，最長(zhǎng)48 d；臨床診斷為股骨頭壞死者39例，創(chuàng)傷性骨折者236例，其他25例；年齡≤14歲者8例，≥70歲者46例；高危因素中糖尿病者18例，應(yīng)用植入物者268例；手術(shù)時(shí)間≥2 h者113例。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

在調(diào)查的300例患者中，圍術(shù)期全部預(yù)防用抗菌藥物，應(yīng)用率達(dá)100%。預(yù)防用抗菌藥物共涉及5大類(lèi)13個(gè)品種，統(tǒng)計(jì)臨床藥師干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)、頻次與比例（見(jiàn)表1）。根據(jù)《指導(dǎo)原則》及“38號(hào)文件”，制定抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較2組患者預(yù)防用抗菌藥物的合理性（見(jiàn)表2）。

由表1可見(jiàn)，干預(yù)前第3代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢甲肟）應(yīng)用有87頻次（58.00%），干預(yù)后降至35頻次（23.33%）；“38號(hào)文件”特殊強(qiáng)調(diào)的氟喹諾酮類(lèi)禁用于預(yù)防用藥由干預(yù)前的12頻次降到了干預(yù)后的0頻次；第1、2代頭孢菌素由干預(yù)前的33頻次（22.00%）上升到96頻次（64.00%）。

由表2可見(jiàn)，非干預(yù)組與干預(yù)組在用藥指征、術(shù)中追加方面不合理比例相差不大；但在藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥、用法用量、聯(lián)合用藥、更換藥物指標(biāo)方面干預(yù)組不合理比例較非干預(yù)組分別下降了59.34%、60.00%、58.01%、26.66%、14.66%、7.34%。

表1 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)、頻次與比例統(tǒng)計(jì)（n，%%）Tab 1 Types，frequency and ratio of antibiotics used before and after intervention（n，%%）

表2 2組患者預(yù)防用抗菌藥物合理性比較Tab 2 Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics between 2 groups

2.3 2組患者切口愈合情況

2組患者切口愈合情況均較好，非干預(yù)組Ⅰ類(lèi)切口甲級(jí)愈合138例，乙級(jí)愈合10例，丙級(jí)愈合2例，感染率1.33%；干預(yù)組Ⅰ類(lèi)切口甲級(jí)愈合140例，乙級(jí)愈合7例，丙級(jí)愈合3例，感染率2.00%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者切口愈合情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 2組患者切口愈合情況統(tǒng)計(jì)（n，%%）Tab 3Healed condition of incision in 2 groups（n，%%）

2.4 2組患者平均住院時(shí)間、平均抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及費(fèi)用

非干預(yù)組平均住院時(shí)間為（16.13±5.41）d，人均抗菌藥物費(fèi)用為296.32元；干預(yù)組平均住院時(shí)間為（10.80±3.56）d，人均抗菌藥物費(fèi)用為89.56元。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

表4 2組患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 4 Application time and cost of antibiotics in 2 groups

3 討論

目前，抗菌藥物濫用已成為一個(gè)比較普遍的問(wèn)題。我院在臨床藥師干預(yù)前，抗菌藥物應(yīng)用存在用藥指征不明確、選藥起點(diǎn)高、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、用法用量不規(guī)范等較突出問(wèn)題；臨床藥師參與骨科查房后，從以下幾個(gè)方面對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行干預(yù)，取得了較為滿(mǎn)意的效果。

3.1 制定相關(guān)制度并督促落實(shí)

依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”，我院先后制定了“抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則”、“抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理措施”、“藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警雙十制度”、“抗菌藥物病歷評(píng)價(jià)制度”和“不合理使用抗菌藥物檢查處罰公示制度”。

3.2 加大對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)和督導(dǎo)力度

圍繞我院在抗菌藥物圍術(shù)期應(yīng)用方面存在的問(wèn)題：（1）舉辦了專(zhuān)題培訓(xùn)班，加大醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物及及相關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，提高其專(zhuān)業(yè)水平；（2）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口的感染；（3）明確規(guī)定抗菌藥物應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。聯(lián)合醫(yī)務(wù)部定期進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題下整改意見(jiàn)通知單。

3.3 加大對(duì)不合理用藥的處罰力度

臨床藥師定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，按照《醫(yī)院績(jī)效考核辦法》規(guī)定：1例抗菌藥物應(yīng)用不合理病歷扣主管醫(yī)師2.5分（1分折合20元）；落實(shí)“雙十”制度，即每月對(duì)抗菌藥物用量在前10位和應(yīng)用抗菌藥物金額在前10位的醫(yī)師進(jìn)行警示公示，并對(duì)其病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)連續(xù)3個(gè)月排名前3位且病歷評(píng)價(jià)中抗菌藥物應(yīng)用不合理比例較高的，給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并與職稱(chēng)晉升掛鉤，特別嚴(yán)重的給予降級(jí)處理。

3.4 臨床藥師和醫(yī)師、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)

臨床藥師直接面對(duì)臨床，督導(dǎo)合理用藥，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。故應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用中的決策、督導(dǎo)、宣傳和培訓(xùn)作用；積極開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用級(jí)別、應(yīng)用率和聯(lián)合用藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，以減少其不良反應(yīng)，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，達(dá)到合理用藥的目的。

經(jīng)過(guò)藥學(xué)部和對(duì)臨床藥師的一系列培訓(xùn)、督導(dǎo)、檢查和處罰，我院骨科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物得到了進(jìn)一步規(guī)范，臨床藥師干預(yù)臨床預(yù)防用藥取得了明顯效果。

[1] 李興華，周?chē)?guó)民，曹永蘭.骨科Ⅰ類(lèi)切口感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2009，20（8）：575.

[2] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).