王建華，尹慶水，夏 虹，吳增暉，馬向陽，艾福志，章 凱，喬國慶

樞椎椎弓根螺釘技術(shù)是臨床上常用的一種上頸椎內(nèi)固定技術(shù)，目前已成為寰樞椎內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但由于樞椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)特殊，變異較多[2-3]，因此并不是任何樞椎都適合采用該技術(shù)。樞椎椎動脈走行的解剖變異增大了椎弓根螺釘?shù)闹冕旓L(fēng)險(xiǎn)，因此，如何能夠在術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)樞椎結(jié)構(gòu)變異情況，準(zhǔn)確判定其是否適合置釘，并采取相應(yīng)的替代措施，是脊柱外科醫(yī)生普遍關(guān)心的問題[4]。我們在樞椎椎動脈解剖學(xué)觀察研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)椎動脈孔形態(tài)變異建立一套椎動脈孔分型方法，以幫助判斷是否適合置釘[5]。我們通過薄層CT掃描技術(shù)對樞椎椎弓根的類型進(jìn)行判斷并用于指導(dǎo)臨床，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例選擇2008年3月到2010年3月在我院實(shí)施寰樞椎手術(shù)的80例患者。男43例，女37例；年齡11～65歲，平均33歲。其中寰樞椎脫位45例，樞椎椎弓骨折10例，寰樞椎腫瘤14例，寰樞椎結(jié)核11例。

1.2方法

圖1 樞椎椎弓根連續(xù)薄層掃描方法

1.2.1 樞椎椎弓根薄層CT掃描方法 患者俯臥位，對所有患者的樞椎順樞椎椎弓根方向進(jìn)行CT掃描（德國西門子SOMATOM Definition CT掃描儀），仰角約20°（圖1）。掃描參數(shù)：層厚1 mm，層距0.7 mm，螺距0.8，重建函數(shù)H30s，電壓120 kV，電流300 mA。每個樞椎可獲得10層左右的連續(xù)斷層圖像。

1.2.2 椎動脈孔解剖分型方法 樞椎椎動脈孔參數(shù)測量如圖2所示，根據(jù)椎動脈入口與椎管外壁的距離（a），將椎動脈孔區(qū)分為松散型（a＞4.5 mm）和緊密型（a≤4.5 mm）；根據(jù)椎動脈孔球頂部與側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的距離（球頂距e），將椎動脈孔區(qū)分為高拐型（e＜4.5mm）和低拐型（e≥4.5 mm）。這樣樞椎椎動脈孔就被分為4種類型（表1，圖3）：分別是松散低拐型（Ⅰ型）、緊密高拐型（Ⅱ型）、緊密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型）。

1.2.3 薄層CT掃描與樞椎椎動脈孔類型的判讀方法 骨科醫(yī)師借助PACS工作站調(diào)用圖像，椎動脈孔的球頂距（e值）可以通過以下方法進(jìn)行推算：觀察椎動脈孔球頂部出現(xiàn)在第幾層，然后根據(jù)層厚與層數(shù)進(jìn)行計(jì)算。球頂距（e）＝層厚×椎動脈孔球頂部出現(xiàn)的平面數(shù)。如圖4所示，該患者CT掃描層厚為1 mm，椎動脈孔球頂部在第7層開始出現(xiàn)，故e＝1×7＝7 mm；在最后一個掃描平面測量椎動脈孔入口距椎管外壁的距離a=6.8 mm，根據(jù)a/e兩者數(shù)值即可確定該側(cè)椎動脈孔的解剖類型（圖3～4）。

圖2 樞椎椎動脈孔參數(shù)測量示意圖

表1 樞椎椎動脈孔分型標(biāo)準(zhǔn)

圖3 椎動脈孔解剖類型

圖4 樞椎椎弓根螺旋CT薄層掃描圖像（層厚1 mm，完整掃描整個樞椎椎弓根后共獲得9層圖像）

1.2.4 手術(shù)方法的選擇 對Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型實(shí)施椎弓根螺釘固定，Ⅱ型改用椎板螺釘固定或椎板構(gòu)固定。

2 結(jié)果

本組共160個樞椎椎弓根，CT掃描測量結(jié)果如表2所示，其中Ⅰ型102個，Ⅱ型26個，Ⅲ型21個，Ⅳ型11個。134側(cè)Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型椎弓根實(shí)施椎弓根螺釘內(nèi)固定，26側(cè)Ⅱ型椎弓根被判斷不適合椎弓根螺釘固定，放棄該技術(shù)而改用其他技術(shù)，包括椎板螺釘15枚，椎板鉤11枚。手術(shù)后的病例采用CT釘?shù)罀呙鑿?fù)查，結(jié)果顯示130側(cè)次椎弓根螺釘位置良好，4側(cè)次偏外穿入椎動脈孔，但未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

3.1 樞椎椎動脈孔解剖變異對椎弓根置釘?shù)挠绊?/h3>

樞椎椎動脈孔的解剖變異是影響椎弓根置釘?shù)闹匾蛩豙6-8]，主要與椎動脈孔的形態(tài)、位置等因素有關(guān)。樞椎椎弓根置釘時(shí)，應(yīng)選擇合理的釘?shù)婪较颍员苊鈱ψ祫用}造成損傷。由于椎動脈孔與椎弓根的外壁相鄰，椎動脈孔的形態(tài)差異導(dǎo)致椎弓根外壁的變異性，其中椎動脈入口與椎弓根的距離以及椎動脈孔球頂部的高度是影響兩者位置關(guān)系的重要變量。Abumi等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，大部分樞椎的椎動脈孔球頂部位于椎弓根外下方，并認(rèn)為通過樞椎椎弓根置釘是安全的。但椎動脈孔存在變異時(shí)，椎動脈孔球頂部與椎弓根的關(guān)系可能變?yōu)閮?nèi)外關(guān)系，椎動脈將嚴(yán)重?cái)D壓椎弓根，從而造成置釘困難。

表2 160個樞椎椎弓根CT掃描分型結(jié)果

我們的研究發(fā)現(xiàn)，在4種類型的樞椎中，Ⅰ、Ⅳ型椎動脈孔入口和上升段距離椎管外壁較遠(yuǎn)，樞椎椎弓根上、中、下寬均很寬大，比較適合置釘。Ⅱ型樞椎椎動脈孔明顯向內(nèi)擠壓椎弓根，且其球頂部位置高，椎弓根的上、中、下寬均小于椎弓根螺釘?shù)闹睆剑y以尋找到螺釘?shù)闹冕斂臻g，不適合置釘；Ⅲ型樞椎椎動脈孔入口靠近椎管外壁，椎弓根下寬變窄；但其球頂部水平較低，椎動脈孔上升一小段距離后很快水平向外拐出，椎動脈球頂部位于椎弓根的外下方，椎弓根的上寬和中寬仍較寬大，椎動脈球頂部內(nèi)上方的置釘安全“三角區(qū)”仍有足夠空間可以容納螺釘，可以在合理掌握行釘方向的情況下實(shí)施置釘。由此可見，這一分型方法對于判斷樞椎椎弓根類型、選擇合理的手術(shù)方法具有十分重要的臨床意義。

3.2 螺旋CT薄層掃描對樞椎椎弓根置釘術(shù)前評估的意義

CT掃描技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，尤其是頸椎椎弓根螺釘技術(shù)[1,10]。通過螺旋CT薄層掃描獲取的斷層圖像，不僅可以提供椎弓根寬度、釘?shù)纼?nèi)傾角等量化指標(biāo)作為手術(shù)的參考，還可以有效判讀樞椎的結(jié)構(gòu)類型，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供依據(jù)。本研究中，我們采用64排高速螺旋CT對患者的樞椎進(jìn)行薄層掃描采樣，獲得樞椎椎動脈孔的連續(xù)薄層圖片；圖像直接傳輸?shù)结t(yī)生工作站的PACS圖像系統(tǒng)，術(shù)者通過層厚與層數(shù)的關(guān)系來推算e值，并結(jié)合測量獲得的a值，對樞椎的類型進(jìn)行判讀。其中Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型共134側(cè)，均采用椎弓根螺釘固定；Ⅱ型26側(cè)，因椎動脈孔球頂部位置內(nèi)擠且高拱，椎弓根的上下區(qū)域均狹窄，不適合置釘，遂改用椎板螺釘和椎板鉤。術(shù)后CT掃描結(jié)果提示，樞椎椎弓根置釘成功率為97%，僅4枚椎弓根釘方向欠滿意，但未造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用螺旋CT薄層掃描技術(shù)可以有效判讀樞椎椎弓根的類型，從而選擇合理的手術(shù)方式，將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1]Yusof MI,Ming LK,Abdullah MS,et al.Computerized tomographic measurement of the cervical pedicles diameter in a Malaysian population and the feasibility for transpedicular fixation[J].Spine.2006,31(8):E221-E224.

[2]Bozbuga M,Ozturk A,Ari Z,et al.Morphometric evaluation of subaxial cervical vertebrae for surgical application of transpedicular screw fixation [J].Spine,2004,29(17):1876-1880.

[3]Ludwig SC,Kramer DL,Balderston RA,et al.Placement of pedicle screws in the human cadaveric cervicalspine:comparative accuracy of three techniques[J].Spine,2000,25(13):1655-1667.

[4]Alosh H,ParkerSL,McGirtMJ,etal.Preoperative radiographic factors and surgeon experience are associated with cortical breach of C2 pedicle screws[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(1):9-14.

[5]王建華,尹慶水,夏虹,等.樞椎椎動脈孔解剖分型與椎弓根置釘關(guān)系的研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(9):677-680.

[6]Mandel IM,Kambach BJ,Petersilge CA,et al.Morphologic consideration of C2 isthmus dimensions for the placemant of transarticular screws[J].Spine,2000,25(12):1542-1547.

[7]Xu R,Nadaud MC,Ebraheim NA,et al.Morphology of the second cervical vertebrae and the posterior projection of the C2 pedicle axis[J].Spine,1995,20(3):259-263.

[8]Ebraheim N,Rollins JR,Xu R,et al.Anatomic consideration of C2 pedicle screw placement[J].Spine,1996,21(6):691-695.

[9]Abumi K,Shono Y,Ito M,et al.Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine[J].Spine,2000,25(8):962-969.

[10]Ruofu Z,Huilin Y,Xiaoyun H,et al.CT evaluation of cervicalpedicle in a Chinese population for surgical application of transpedicular screw placement[J].Surg Radiol Anat,2008,30(5):389-396.