劉敏，鄧瑛，何明春，楊莉莉

（成都市第三人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床檢驗(yàn)部，四川 成都 610031）

尿路感染是最常見(jiàn)的感染性疾病之一，僅次于呼吸道感染，居于社區(qū)感染的第2位［1］。若尿路感染治療不合理或不徹底，將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，特別是多重耐藥菌株的產(chǎn)生和迅速傳播，如何控制和減少泌尿系感染，已受到越來(lái)越多的關(guān)注。我們對(duì)我院2007～2009年間臨床送檢的尿培養(yǎng)結(jié)果及微生物敏感性試驗(yàn)情況進(jìn)行回顧性分析，探討尿路感染病原菌分布及對(duì)抗菌藥物敏感性的變化，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源

2007年1月1日～2009年12月30日我院門(mén)診和住院患者送檢的清潔中斷尿培養(yǎng)標(biāo)本，共5392份。

1.2 儀器與試劑

VITEK－32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及其配套 GNI、GPI、GNS、GPS鑒定及藥敏板（法國(guó)生物梅里埃公司）。MicroScan Walkaway 40及其配套陰性復(fù)合板NC31、陽(yáng)性復(fù)合板PC20（美國(guó)DADE Behring公司）。血平板、麥康凱平板（重慶龐通生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司）、柯瑪嘉顯色培養(yǎng)基（成都培洋工程公司）。藥敏紙片購(gòu)自北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司以及OXO ID公司（England）。API 20CAUX酵母菌鑒定條（法國(guó)Biomérieux公司）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 方法

留取清潔中段尿，用10μL接種環(huán)分別接種于血瓊脂平板及麥康凱平板上，置35℃培養(yǎng)18～48h。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：定量細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)G－菌≥1×105CFU／ml、G＋菌≥1×104CFU／ml［2］。2008年6月以前主要使用 VITEK－32進(jìn)行菌種鑒定和藥敏分析，2008年6月以后主要使用MicroScan Walkaway 40系統(tǒng)，部分菌株輔以手工鑒定。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的檢測(cè)根據(jù)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)／臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（NCCLS／CLSI）2006年版標(biāo)準(zhǔn)判定，采用紙片擴(kuò)散法表型確證試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用上海新和軟件公司的微生物軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿液標(biāo)本陽(yáng)性率

2007～2009年3年我院共送檢尿培養(yǎng)標(biāo)本5392份，其中陽(yáng)性標(biāo)本3109份，陽(yáng)性率為57.7%。每年的檢出情況為：2007年送檢尿培養(yǎng)標(biāo)本1581份，其中842份為陽(yáng)性標(biāo)本，陽(yáng)性率為53.3%；2008年送檢1848份尿液標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本1093份，陽(yáng)性率為59.1%；2009年送檢1963份尿液標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本1174份，陽(yáng)性率為59.8%。

2.2 病原菌分布及變遷

2007～2009年共分離出1253株革蘭氏陰性桿菌，占40.3%；963株革蘭氏陽(yáng)性菌，占31.0%；893株念珠菌，占28.7%。1253株革蘭氏陰性桿菌中989株為腸桿菌科的細(xì)菌，為革蘭氏陰性桿菌中主要的致病菌，腸桿菌科占總陽(yáng)性株數(shù)的31.8%；而非發(fā)酵菌只有247株占7.9%。963株革蘭氏陽(yáng)性菌中腸球菌611株，占革蘭氏陽(yáng)性菌的首位，腸球菌占總陽(yáng)性株數(shù)的19.7%。在所有細(xì)菌中排列前5位的依次為：大腸埃希菌（21.2%）、腸球菌（19.7%）、葡萄球菌（3.9%）、銅綠假單胞菌（3.7%）、變形桿菌（2.9%）。893株念珠菌中光滑念珠菌527株，居首位，占總陽(yáng)性株數(shù)的7.0%；其次為白色念珠菌，151株，占總陽(yáng)性株數(shù)的4.9%。主要病原菌的分布情況見(jiàn)表1。

2.3 大腸埃希菌的耐藥性分析

送檢的尿培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出660株大腸埃希菌，居各類病原菌的首位，其中產(chǎn)ESBL菌株者占52.3%。大腸埃希菌對(duì)常用抗生素的耐藥率見(jiàn)表2。本組資料顯示，碳青酶烯類亞胺培南對(duì)大腸埃希菌抗菌活性最強(qiáng)，耐藥率在1%左右，其次為阿米卡星，耐藥率在7%左右，含酶抑制劑的抗菌藥物對(duì)大腸埃希菌較敏感，耐藥率在10%左右。大腸埃希菌對(duì)阿莫西林耐藥率高達(dá)90%以上，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類、磺胺類耐藥率＞60.0%。對(duì)青霉素類、頭孢類、慶大霉素耐藥率＞50.0%；除頭孢西丁外，其余頭孢類菌素和氨曲南3年耐藥率逐年上升。

2.4 腸球菌的耐藥性分析

送檢的尿培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出611株腸球菌屬，在尿路感染病原菌中占第2位。其中糞腸球菌分離出163株，占檢出腸球菌屬的26.7%，屎腸球菌分養(yǎng)出332株，占檢出腸球菌屬的54.3%，屎腸球菌是引起尿路感染的主要腸球菌。

從藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出，腸球菌屬的耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，且呈多重性耐藥性（表3）。其中屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、紅霉素類的耐藥率均＞90%，對(duì)氨基糖甙類藥物耐藥率也達(dá)70%；對(duì)利奈唑烷、喹奴普?。_(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素的耐藥率較低，分別為2.2%、3.5%、5.8%；糞腸球菌對(duì)紅霉素類、四環(huán)素、利福平、喹奴普?。_(dá)福普汀的耐藥率較高，＞60%，對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率約為20%，耐藥率最低的為利奈唑烷和萬(wàn)古霉素，分別為1.5%和3.1%。糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥率明顯低于屎腸球菌（χ2＝317.23，P＜0.005），對(duì)左氧氟沙星耐藥率明顯低于屎腸球菌（χ2＝167.9，P＜0.005），對(duì)氨芐西林的耐藥率也明顯低于屎腸球菌（χ2＝259.9，P＜0.005）；而糞腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率則明顯高于屎腸球菌（χ2＝66.57，P＜0.005），對(duì)喹奴普?。_(dá)福普汀的耐藥率也明顯高于屎腸球菌（3.5%）（χ2＝230.35，P＜0.005）。

2.5 其他常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥情況

從表4可以看出，尿培養(yǎng)標(biāo)本中銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，多在20%～30%，而變形桿菌和克雷伯菌對(duì)青霉素類、磺胺類、喹諾酮類和慶大霉素、頭孢類的耐藥率較高，多在50.0%以上，對(duì)碳青酶烯類耐藥率為0%。阿米卡星對(duì)幾類陰性桿菌的抗菌活性較好，耐藥率均＜8%。肺炎克雷伯菌和奇異變形菌的ESBL檢出率分別為58.8%和40.2%。葡萄球菌屬對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類、喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率＞50.0%，而萬(wàn)古霉素、利奈唑烷、喹奴普?。_(dá)福普汀對(duì)葡萄球菌的抗菌活性保持強(qiáng)大，耐藥率均為0%。其中有90株對(duì)甲氧西林耐藥，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為58.8%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為86.2%。

表1 病原菌的分布構(gòu)成情況Tab.1 Distribution of Pathogen

表2 大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率（%）Tab.2 The resistance rate of scherichia coli to antibiotics in common use（%）

表3 腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率（%）Tab.3 The resistance rate of Enterococcus to antibiotics in Common use（%）

3 討論

由于不同時(shí)期菌種分布存在一定的變遷，所以及時(shí)檢測(cè)病原菌的種類對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷及抗生素的應(yīng)用具有重要意義［6］。2007～2009年間我院送檢的5329份尿培養(yǎng)標(biāo)本中，陽(yáng)性標(biāo)本3109份，陽(yáng)性率為57.7%，高于邵敏偉等［3］報(bào)道的42.8%。從3年的數(shù)據(jù)可以看出，尿培養(yǎng)的病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主（40.3%），革蘭陽(yáng)性菌（31.0%）和真菌（28.7%）的比例大致接近。排列前5位的細(xì)菌依次為：大腸埃希菌（21.2%）、腸球菌（19.7%）、葡萄球菌（3.9%）、銅綠假單胞菌（3.7%）、變形桿菌（2.9%），病原菌構(gòu)成比與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異［4］，可能與各地用藥程度不同有關(guān)。真菌在本次監(jiān)測(cè)分離菌株中占相當(dāng)大的比例，這可能與我們的標(biāo)本多來(lái)自ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科病房有關(guān)，這些科室的患者大多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病情重，且侵入治療多，大量使用廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑，導(dǎo)致真菌感染日益增多，因此在抗感染治療過(guò)程中應(yīng)注意提高患者免疫力，預(yù)防真菌的泌尿系感染。

表4 其他細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率（%）Tab.4 The resistance rate of other pathogens to antibiotics in common use（%）

本組資料顯示，尿路感染的病原菌耐藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重，多重耐藥情況十分突出，其中大腸埃希菌對(duì)阿莫西林耐藥率高達(dá)90%以上；喹諾酮類、磺胺類耐藥率＞60.0%；對(duì)哌拉西林、頭孢類、慶大霉素的耐藥率也＞50%；除頭孢西丁外，其余頭孢類菌素和氨曲南3年耐藥率呈上升趨勢(shì)；其他常見(jiàn)陰性桿菌除銅綠假單胞菌耐藥率相對(duì)較低，多在20%～30%，均呈現(xiàn)多重耐藥性。屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、紅霉素類的耐藥率均＞90%，對(duì)氨基糖甙類藥物耐藥率＞70%；糞腸球菌對(duì)紅霉素類、四環(huán)素、利福平、喹奴普?。_(dá)福普汀的耐藥率＞60%；葡萄球菌屬對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類、喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率＞50.0%。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率增加為臨床感染監(jiān)控提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的規(guī)范化管理，嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高臨床醫(yī)生合理用藥的意識(shí)。

腸球菌屬多為條件致病菌，由于免疫抑制劑的廣泛使用、侵入性治療的增加及抗菌藥物的濫用，腸球菌屬的感染增加很快，在本組資料中腸球菌引起的尿路感染占第2位，應(yīng)引起高度重視。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出，腸球菌屬的耐藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，且呈多重性耐藥性，但萬(wàn)古霉素、利奈唑烷仍保持強(qiáng)大的活性，是治療腸球菌感染的有效藥物。糞腸球菌對(duì)青霉素、左氧氟沙星、氨芐西林的耐藥率均明顯低于屎腸球菌，對(duì)四環(huán)素、喹奴普汀／達(dá)福普汀的耐藥率明顯高于屎腸球菌，這與羅燕萍等［5］的報(bào)道基本一致。因此臨床治療腸球菌屬感染在針對(duì)其多藥耐藥性的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)腸球菌屬耐藥性存在種間差異的特點(diǎn)來(lái)選擇相應(yīng)的治療方案，以免耐藥趨勢(shì)蔓延。

對(duì)于泌尿系感染的病原菌分布及其耐藥性變遷，我們應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)，為臨床合理用藥提供依據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏報(bào)告合理使用抗生素，同時(shí)避免頻繁更換抗生素的種類，使用抗菌藥時(shí)既要選擇對(duì)病原菌有效的藥物，也要注意避免二重感染如真菌感染，還應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的防護(hù)，有效減少耐藥株的傳播和流行。

［1］Mazzulli T.Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management［J］.J Urol，2002，168（4Pt 2）：1720－1722.

［2］尿標(biāo)本的采集、運(yùn)送和處理／／葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜主編.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2006：743－744.

［3］邵敏偉，梁艷，周庭銀.2991份中段尿培養(yǎng)病原菌種類分布與耐藥 性 分 析 ［J］.中 華 醫(yī) 院 感 染 學(xué) 雜 志，2009，19（15）：2044－2047.

［4］武懷書(shū)，額爾敦，卡索.等.院內(nèi)泌尿系感染病原菌及耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（4）：592－593.

［5］羅燕萍，白立彥，李俊玲.等.211株腸球菌屬細(xì)菌對(duì)18種抗生素的耐藥性特征［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：80－82.

［6］武懷書(shū)，額爾敦，卡索.等.院內(nèi)泌尿系感染病原菌及耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（4）：592－593.