聶建軍（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，南陽市 473058）

糖尿病已成為最不發(fā)達(dá)國家發(fā)病率增長速度最快的慢性病，全球至少5%的死者死因與糖尿病有關(guān)[1]。我國目前有4 000萬糖尿病患者[2]，其發(fā)病率還在逐年增高，另有相同數(shù)目的糖耐量損害（糖尿病前期）人群，是僅次于印度的世界第二糖尿病大國[1]。糖尿病需終身用藥，要求患者對(duì)用藥有良好的依從性才能控制病情，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)對(duì)糖尿病患者的依從性研究報(bào)道[3～5]多集中在影響依從性的因素方面，而對(duì)于患者依從性的干預(yù)研究報(bào)道較少。本文擬從健康教育、行為干預(yù)、醫(yī)患溝通、患者參與、社會(huì)支持[6]、加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)[7]等方面進(jìn)行全方位的綜合干預(yù)，為提高糖尿病患者的用藥依從性提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2009年1－2月確診為糖尿病且在就診前進(jìn)行藥物治療時(shí)間≥1個(gè)月、無并患疾病、初中以上文化程度、已婚的糖尿病患者，按入院先后順序依照隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組，分為對(duì)照組（DM-a）、患者干預(yù)組（DM-b）、患者和家屬干預(yù)組（DM-c）。試驗(yàn)中有部分患者脫落，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)且全程參與試驗(yàn)的DM-a 27例、DM-b 23例、DM-c 25例。各試驗(yàn)組間年齡、性別、對(duì)家庭收入滿意度、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)前3組空腹血糖（PPG）組間無差別。糖尿病根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L－1或PPG≥7.0 mmol·L－1或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中 2 h血糖（PG）≥11.l mmol·L－1。

1.2 方法

DM-a僅進(jìn)行常規(guī)治療，DM-b在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)對(duì)患者本人進(jìn)行綜合干預(yù)，DM-c在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)對(duì)患者本人和家屬進(jìn)行綜合干預(yù)。在自愿的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)組患者在第1次就診時(shí)就對(duì)患者或/和家屬實(shí)施綜合干預(yù)，在就診后10周、1年進(jìn)行復(fù)診或回訪，并進(jìn)行用藥依從性調(diào)查。綜合干預(yù)措施根據(jù)文獻(xiàn)中經(jīng)Logistic回歸得出的影響糖尿病患者用藥依從性的因素而制定。

1.3 綜合干預(yù)措施

在疾病條件允許的情況下，在治療方案中減少藥物品種數(shù)、降低用藥頻次；發(fā)放宣傳材料，進(jìn)行健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)自己的疾病，提高患者對(duì)自己疾病的重視程度，慎重對(duì)待社區(qū)藥店的促銷和宣傳；進(jìn)行用藥知識(shí)的宣傳教育，使患者更加了解自己所用藥品的相關(guān)知識(shí)；加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，提高藥品標(biāo)示率，延長藥品調(diào)配時(shí)間，做好用藥交代；加強(qiáng)醫(yī)患交流，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心；調(diào)動(dòng)患者積極性，讓患者參與治療方案的制訂過程；加強(qiáng)患者家人、朋友等對(duì)患者的關(guān)懷等。

1.4 依從性判定標(biāo)準(zhǔn)

用藥依從性判定采用5個(gè)問題的量表考察慢性病患者用藥依從性。5個(gè)問題是：（1）您能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)服藥？（2）您能否按照醫(yī)師要求的量服藥？（3）您能否按照醫(yī)師要求的時(shí)間服藥？（4）自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)師的要求長期服藥從不間斷？（5）自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)師的要求服藥從不擅自增加藥品品種或減少品種？備選項(xiàng)為：a.根本做不到；b.偶爾做得到；c.基本做得到；d.完全做得到。采取賦分制（根本做不到得1分，偶爾做得到得2分，基本做得到得3分，完全做得到得4分）定量測評(píng)?？偡帧?5分判定為依從性佳，否則為依從性不佳；如果有1項(xiàng)為“根本做不到”或2項(xiàng)為“偶爾做得到”，即使總分≥15分也要判定為依從性不佳。

1.5 數(shù)據(jù)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 綜合干預(yù)不同階段患者用藥依從性調(diào)查

綜合干預(yù)不同階段患者用藥依從性組間比較見表1。

表1 綜合干預(yù)不同階段患者用藥依從性組間比較Tab 1 Comparison of medication compliance among those groups in different phases of treatment

由表1可見，在綜合干預(yù)前，對(duì)照組及各試驗(yàn)組間用藥依從性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在綜合干預(yù)后10周，各試驗(yàn)組間用藥依從率比對(duì)照組顯著提高，對(duì)患者和家屬進(jìn)行綜合干預(yù)的試驗(yàn)組用藥依從率均較單純對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的試驗(yàn)組也要高；在綜合干預(yù)后1年，各試驗(yàn)組用藥依從率仍然顯著高于對(duì)照組，對(duì)患者和家屬進(jìn)行綜合干預(yù)的試驗(yàn)組用藥依從率也仍比單純對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的試驗(yàn)組高，但干預(yù)后1年各試驗(yàn)組的用藥依從率比干預(yù)10周后有所下降。

2.2 綜合干預(yù)不同階段患者的血糖控制比較

綜合干預(yù)的不同階段患者血糖控制比較見表2。

表2 綜合干預(yù)的不同階段患者血糖控制比較（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

表2 綜合干預(yù)的不同階段患者血糖控制比較（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

組別DM-a DM-b DM-c F P 0.152 4 0.000 0 0.000 0樣本量/n 27 23 26干預(yù)前＊8.3±2.1 8.1±1.9 8.2±1.7干預(yù)后10周＊＊7.5±1.5 4.5±1.3 4.0±1.0干預(yù)后1年＊＊＊7.9±1.3 5.0±0.9 4.5±1.1 1.93 42.95 80.90

＊F＝0.07，P＝0.934 1；＊＊F＝4.01，P＝0.022 3；＊＊＊F＝76.28，P＝0.000 0

由表2可見，各試驗(yàn)組在綜合干預(yù)前和綜合干預(yù)后不同階段的患者平均血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)措施能顯著影響患者血糖；DM-a、DM-b、DM-c 3組在干預(yù)后10周、1年患者平均血糖組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同的干預(yù)措施對(duì)患者血糖有顯著影響。

2.3 綜合干預(yù)的不同階段患者用藥依從性組內(nèi)比較

綜合干預(yù)的不同階段患者用藥依從性組內(nèi)比較見表3。

由表3可見，干預(yù)前與干預(yù)后10周、干預(yù)前與干預(yù)后1年的用藥依從率組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明綜合干預(yù)措施得力有效；干預(yù)后10周與干預(yù)后1年的用藥依從率組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明綜合干預(yù)措施在1年內(nèi)，其效果隨著時(shí)間的推移而逐漸弱化的作用不明顯。

表3 綜合干預(yù)的不同階段患者用藥依從性組內(nèi)比較Tab 3 Comparison of medication compliance among different phases of treatment

3 討論

本研究中，對(duì)試驗(yàn)組和DM-a間的年齡、性別、對(duì)家庭收入滿意度、病程作均衡性檢驗(yàn)均無差異，可排除年齡、性別、對(duì)家庭收入的滿意度、病程等因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。

通過對(duì)各試驗(yàn)組在干預(yù)不同階段的患者用藥依從性的比較分析顯示，在綜合干預(yù)實(shí)施后10周和1年，對(duì)患者和家屬及親屬朋友進(jìn)行綜合干預(yù)的試驗(yàn)組依從率均較單純對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的試驗(yàn)組要高，提示患者家屬在提高患者用藥依從性方面發(fā)揮著重要作用。干預(yù)后1年各試驗(yàn)組的用藥依從率與綜合干預(yù)后10周比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均有不同程度的小幅度下降，提示隨著時(shí)間的推移，綜合干預(yù)作用存在一定程度的弱化。鄭亞光[8]對(duì)85例糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)化、多方面的干預(yù)教育后，隨訪15個(gè)月的結(jié)果顯示，干預(yù)效果隨時(shí)間的延長會(huì)逐漸弱化，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以需要定期對(duì)糖尿病患者實(shí)行綜合干預(yù)，這對(duì)持續(xù)提高或維持患者的用藥依從性有著重要作用。

良好的患者用藥依從性是合理用藥的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，可增強(qiáng)藥物療效和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，尤其在治療方案有效的情況下，患者用藥依從性就成為影響療效的決定性因素[9]。但目前無論是國內(nèi)還是國外，不依從用藥是一種普遍現(xiàn)象。而糖尿病需要長期服藥控制血糖，血糖達(dá)標(biāo)對(duì)糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有著非常重要的意義，其用藥依從性差是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素。如何提高糖尿病患者用藥依從性，則顯得很重要。提高糖尿病患者用藥依從性的方法有很多種，目前國內(nèi)研究多集中于對(duì)患者的認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)，干預(yù)效果評(píng)價(jià)有使用依從性量表的，也有從與糖尿病依從性有關(guān)的具體指標(biāo)方面評(píng)價(jià)。采用后一種評(píng)價(jià)方法的，由于目前尚無統(tǒng)一的指標(biāo)，各研究間不易進(jìn)行橫向比較。梁嬋波等[10]從護(hù)理學(xué)的角度采取“護(hù)士-家庭-社會(huì)”綜合干預(yù)措施進(jìn)行研究，采用依從性量表的方法評(píng)定患者用藥依從性，6個(gè)月后患者的用藥依從性為60.6%，而非干預(yù)組僅為33.8%，患者血糖達(dá)標(biāo)率為75.5%，但該研究對(duì)患者的干預(yù)措施較簡單，仍然屬于教育干預(yù)的范疇。楊韻歆等[11]采取健康教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、對(duì)患者家屬宣教、強(qiáng)化護(hù)理措施等干預(yù)辦法對(duì)80例糖尿病患者實(shí)施干預(yù)后，用藥依從率由55%提高到72%。本研究中試驗(yàn)組患者在干預(yù)后依從率均高于以上兩者。徐會(huì)萍等[12]對(duì)患者本人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、行為干預(yù)并隨訪1年，患者的按時(shí)檢查、飲食控制、藥物治療、自我監(jiān)測及戒煙戒酒等依從性指標(biāo)均有顯著提高，血糖指標(biāo)也得到有效控制。曾利琴等[13]對(duì)家庭功能在提高糖尿病患者用藥依從性作用的研究表明，良好的家庭關(guān)系對(duì)提高糖尿病患者用藥依從性有著非常重要的作用，馬金秀等[14]對(duì)農(nóng)村患者的研究也得到此結(jié)論?？傊?，對(duì)糖尿病患者用藥依從性采取簡單干預(yù)措施的效果不及全面、綜合干預(yù)措施，單純對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的不及對(duì)患者、家屬及社區(qū)進(jìn)行干預(yù)的效果好。

本研究采用干預(yù)措施既包括對(duì)患者本人，也包括對(duì)患者的家庭及親朋好友的干預(yù)；既包括認(rèn)知方面，也包括心理和行為方面的干預(yù)；既有患者及其家屬、親朋好友的參與，也有包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師的參與。所采用的是全方位的綜合干預(yù)措施，可以為提高糖尿病患者，甚至其他慢性病患者用藥依從性干預(yù)提供一些新的思路和措施。

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