方英立，張舒，王耀，王秀問（1.山東大學齊魯醫(yī)院，濟南市5001；.山東大學威海校區(qū)海洋學院，威海市 6409；.山東大學藥學院，濟南市 5001）

藥物是治療惡性腫瘤的重要手段之一，可以延長患者無病生存期、疾病進展時間或總生存期。但抗腫瘤藥治療為多周期治療模式，藥品不良反應（ADR）發(fā)生率高、癥狀嚴重，且患者經(jīng)濟負擔重，嚴重影響患者治療的安全性、依從性[1～3]。2005年始隨著我國臨床藥師培訓及臨床藥師制試點工作的開展，臨床藥師在保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟方面的作用逐漸得以體現(xiàn)[4～6]。為了解我院臨床藥師工作對腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響，筆者對2008年7月1日－2010年6月30日期間，在腫瘤內(nèi)科病房住院的部分腫瘤患者藥物治療狀況進行了統(tǒng)計、分析。

1 對象與方法

1.1 病例納入標準

患者年齡10～76歲，經(jīng)病理或細胞學證實患有惡性腫瘤（病種不限），體力狀況（KPS）評分60～100分，采用抗腫瘤藥為主的綜合治療策略，預計生存時間不少于3個月，表述清楚，思維正常，無嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙。

1.2 研究對象

2008年7月1日－2010年6月30日在腫瘤內(nèi)科病房住院、符合條件的部分腫瘤患者，使用Excel程序按1∶1將患者隨機分為試驗組、對照組，均接受醫(yī)護人員提供的醫(yī)療服務；試驗組患者及其家屬、主管醫(yī)護人員同時接受至少3個月臨床藥師提供的藥學服務。采取患者自愿加入的原則，試驗組共調(diào)查229人，有224位患者同意入組；對照組患者224位，臨床藥師不參與其治療過程，不提供藥學服務。

1.3 研究方法

填寫觀察表，包括患者姓名、性別、年齡、受教育程度、住院號、付費方式、KPS評分、臨床診斷，記錄患者每次入院及出院時間、應用抗腫瘤藥治療時間、藥物名稱及用法用量、治療次數(shù)、ADR等，并記錄患者治療依從性差的緣由。對患者身體狀況、治療效果、治療時間依從性、應用藥物依從性進行評價，同時對患者治療期間出現(xiàn)的ADR進行評價。

臨床藥師給予試驗組患者全程藥學監(jiān)護及用藥指導（包括住院期間、出院后）。主要工作包括：參與患者治療方案的制訂及藥物調(diào)整，及時預防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；監(jiān)測ADR，對出現(xiàn)嚴重ADR的患者給予密切關注，并提醒主管醫(yī)護人員給予合理治療；向患者和/或其家屬講解相關疾病治療進展及治療方案選擇的依據(jù)，使其全面了解疾病治療概況；告知患者在藥物治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及預防、治療策略；對需要長期應用藥物者建立定期隨訪檔案，指導患者正確應用藥物等。

1.4 依從性、安全性評價方法

患者依從性為治療時間依從性與應用藥物依從性的均值。參考相關文獻[7]，均值≥80%者為依從性好，否則為依從性差。治療時間依從性的計算方法為：患者接受診療的間隔時間及次數(shù)分別與醫(yī)囑診療間隔時間及次數(shù)的比值的均值；應用藥物依從性的計算方法為：患者實際用藥品種、用藥次數(shù)分別與醫(yī)師處方藥物品種、用藥次數(shù)相符程度的均值。參考美國國家癌癥研究所-常見毒性反應標準（NCI-CTC）3.0版，評價患者藥物治療的安全性，其中Ⅲ、Ⅳ度不良反應為嚴重ADR。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS16.0軟件包對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2.1 依從性的影響

2組患者的性別、年齡、受教育程度、付費方式、KPS評分、臨床診斷、治療方案選擇差異無統(tǒng)計學意義。每周期治療間隔時間主要包括2周、3周治療方式。應用2周化療方案者臨床診斷主要為大腸癌（結(jié)、直腸癌）、胃癌，應用藥物主要為氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣、奧沙利鉑或伊立替康；應用3周化療方案者臨床診斷主要為肺癌、乳腺癌、胃癌等，應用藥物主要為順鉑聯(lián)合吉西他濱或多西他賽或紫杉醇或長春瑞濱或依托泊苷，以及多西他賽聯(lián)合表柔比星或環(huán)磷酰胺或氟尿嘧啶類藥等。2組基本信息見表1，2組依從性比較見表2。

表1 2組基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

表2 2組依從性比較Tab 2 Comparison of the compliance of patients between two groups

患者治療依從性與年齡、性別、付費方式、KPS評分、臨床診斷無相關性；與受教育程度、治療間隔時間以及患者對疾病或治療的認知有一定關系，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊咧委熞缽男圆畹闹饕驗椋夯颊邞每鼓[瘤藥后出現(xiàn)身體不適，自行延長治療間隔時間或終止治療，占依從性差者45.2%（61/135）；患者在院外休息期間未按醫(yī)囑要求檢查血常規(guī)，再次入院后因發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，致使抗腫瘤藥不能按時應用，占依從性差者38.5%（52/135）；藥物性肝損傷患者，自行停用降酶保肝藥，致肝損傷加重，影響下周期治療，占依從性差者26.7%（36/135）；患者不清楚疾病情況或每周期治療間隔時間、治療周期，主觀上根據(jù)個人意愿確定再次返院時間或治療周期，占依從性差者16.3%（22/135）；同時患有多種疾病的患者擔心原來應用的藥物與抗腫瘤藥之間存在相互作用，自行停藥，占依從性差者6.7%（9/135）；因家庭經(jīng)濟困難，不能遵醫(yī)囑接受治療，占依從性差者5.2%（7/135）等等。

2.2 安全性的影響

消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）、骨髓抑制（白細胞、中性粒細胞、血小板、血紅蛋白降低）、肝損傷（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素升高）、神經(jīng)毒性（感覺、運動、情緒異常）、脫發(fā)以及其他不良反應（主要包括過敏反應、局部疼痛、指（或趾）甲變化、疲勞、心功能異常等）為抗腫瘤藥常見毒副作用，具體情況見表3，其中總ADR構(gòu)成比、嚴重ADR構(gòu)成比均為發(fā)生相關ADR患者數(shù)量與試驗組或?qū)φ战M患者總數(shù)的比值。

表3 2組不良反應比較Tab 3 Comparison of the adverse drug reactions between two groups

3 討論

試驗組患者治療依從性明顯好于對照組（P＜0.05），表明通過臨床藥師參與患者治療過程，提供全方位藥學服務，使患者依從性明顯升高。應用3周方案治療者，試驗組依從性好者所占的構(gòu)成比高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；應用2周方案治療者，試驗組患者依從性明顯好于對照組（P＜0.05），表明藥學服務可以顯著提高短周期治療患者依從性?；颊咧委熎陂g均出現(xiàn)1種或多種不良反應，其中25%以上患者癥狀嚴重，與患者依從性差主要原因一致，表明減輕或避免抗腫瘤藥不良反應是提高患者治療依從性的主要手段之一。

試驗組、對照組患者治療期間發(fā)生不良反應的構(gòu)成比相似，與抗腫瘤藥作用特點有關。對照組患者出現(xiàn)嚴重消化道癥狀、骨髓抑制、Ⅰ度以上肝損傷及其他嚴重ADR的構(gòu)成比較試驗組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明通過臨床藥師參與患者藥物治療過程，為患者及其主管醫(yī)護人員提供全方位藥學服務，可以及時預防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，避免或減少了嚴重ADR的發(fā)生，一定程度上規(guī)避了藥物治療風險。神經(jīng)毒性為奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等藥物常見不良反應，患者治療期間出現(xiàn)運動、感覺神經(jīng)功能異常主要與應用上述藥物有關，但多數(shù)患者停藥后癥狀可以逐漸恢復。對照組較試驗組患者神經(jīng)毒性的發(fā)生率低，與對照組部分患者接受抗腫瘤藥治療周期數(shù)少、治療間隔時間長有一定關系。

試驗組有97.8%的患者同意接受藥學服務，表明臨床藥師工作已得到多數(shù)住院腫瘤患者的認可。臨床藥師通過參與患者治療過程，與患者及其家屬交流溝通，可以全面掌握患者及其家屬對疾病治療的態(tài)度、認識，并適時給予正確引導；幫助患者全面了解疾病治療狀況，可以端正患者理性對待疾病的態(tài)度；通過講解藥物作用特點、用法用量、注意事項等，增進患者對應用藥物的認識與了解；通過講解治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應以及預防和治療策略，消除患者對藥物治療的恐懼，使其能主動配合治療，減輕或避免了ADR的發(fā)生，提高了患者治療依從性；對需要長期服用藥物者通過定期隨訪，指導患者正確應用藥物，保證了患者藥物治療的安全、有效。

試驗組仍有25.0%患者依從性差，說明臨床藥師工作力度需要進一步加強，藥學服務水平有待提高。相信隨著《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的正式執(zhí)行，臨床藥師與醫(yī)護人員一道，在保障患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟等方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

[1] 馮英力，許曉玲.我院3 437例藥品不良反應報告分析[J].中國藥房，2010，21（34）：3 238.

[2] 郭曉雷，孫建東，馬吉祥，等.山東省惡性腫瘤經(jīng)濟負擔分析[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26（7）：813.

[3] 荊秋芳，于 麗，岳 辰.惡性腫瘤患者化療依從性的影響因素及干預效果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（3）：275.

[4] 賈 丹，王育琴.臨床藥師開展哮喘患者教育模式的路徑探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1 597.

[5] 孫安修，劉陽晨，顧 玲，等.阿司匹林用藥依從性的干預研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2009，14（10）：1 156.

[6] 曹洪富，邵 歡，趙文艷，等.藥學服務對癲癇患者用藥依從性和療效的影響[J].中國藥房，2010，21（34）：3 246.

[7] 潘國紹，李 明，方益榮，等.災區(qū)衛(wèi)生救援實踐與思考[J].中國公共衛(wèi)生管理，2008，24（5）：518.