銀浩強(qiáng) 任亞娟 徐芳 肖滬生

患者女性, 38歲。3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左乳下方處5年前蚊蟲叮咬遺留的紅色小斑疹突然增大, 高于皮膚, 無(wú)特殊不適, 未就醫(yī)治療。1個(gè)月前因左乳腫塊增大就診。

查體: 左側(cè)胸壁乳房下方觸及5 cm×4 cm腫塊, 邊界尚清楚, 高出皮膚約2 cm, 活動(dòng)度較差, 無(wú)壓痛, 腫塊張力較高, 軟橡皮樣硬度, 表面皮膚顏色為暗紅色。

超聲檢查: 左側(cè)胸壁近左乳C區(qū)7～8點(diǎn)鐘皮下處見69.4 mm×23.8 mm×38.6 mm混合性回聲團(tuán)塊, 形態(tài)尚規(guī)則, 邊界尚清, 內(nèi)見分隔光帶, 與胸壁筋膜界限分明,內(nèi)部血供較豐富, 動(dòng)脈血流流速19.7 cm/s, RI值為0.55（圖1）。左腋下見12.5 mm×6.1 mm低回聲, 見淋巴門。 超聲診斷為左側(cè)胸壁皮下處混合性回聲占位, 考慮惡性病變可能。

術(shù)中見巨大腫塊位于左乳內(nèi)下象限, 大小約7 cm×5 cm×3 cm, 邊界尚清晰, 質(zhì)中偏軟, 部分囊性, 深部未侵犯胸大肌筋膜。

病理結(jié)果: 黏液脂肪肉瘤, 部分圓形細(xì)胞。

圖1 黏液脂肪肉瘤聲像圖 本圖為拼幅, 胸壁皮下巨大混合性團(tuán)塊,*所示區(qū)域?yàn)橐盒猿煞? 后方回聲增強(qiáng), 液性與實(shí)質(zhì)部分可見較明顯分隔光帶, 腫塊實(shí)質(zhì)部分內(nèi)可見較豐富彩色血流信號(hào), 箭頭所示腫塊后方邊界清晰, 與胸壁筋膜界限分明, 未見明顯浸潤(rùn)。

討 論

黏液脂肪肉瘤, 屬軟組織肉瘤, 系胚胎性間葉組織的惡性腫瘤。脂肪肉瘤主要發(fā)生于40～70歲成年人, 占軟組織肉瘤的20%[1], 黏液性脂肪肉瘤是脂肪肉瘤中最常見的類型, 約占脂肪肉瘤的45%～55%。脂肪肉瘤最好發(fā)于下肢、腹膜后、腎周圍, 也可見于頭頸部、腹股溝處, 而發(fā)生于胸壁來(lái)源的最為少見, 約占所有脂肪肉瘤病例的3%[2]。組成腫瘤的成脂細(xì)胞從低分化的圓形細(xì)胞到高分化的脂肪組織而有所不同。不少腫瘤具有許多細(xì)胞間黏液成分。

脂肪肉瘤根據(jù)瘤內(nèi)脂肪細(xì)胞的分化程度, 纖維組織或黏液性組織混合程度不同而呈現(xiàn)不同的超聲表現(xiàn),影像診斷有一定困難。腫瘤分化不好, 瘤內(nèi)成分以纖維為主, 脂肪成分少, 聲像圖表現(xiàn)為低回聲或等回聲的實(shí)質(zhì)腫塊型。該型與其他實(shí)體性腫瘤鑒別困難, 病理上也不易與纖維肉瘤區(qū)別。瘤內(nèi)成分以黏液性組織為主, 超聲聲像圖多表現(xiàn)為無(wú)回聲的假囊腫型。在病理上此型主要為黏液脂肪肉瘤。腫瘤內(nèi)成分以纖維組織為主, 伴散在黏液性組織, 超聲聲像圖多表現(xiàn)為混合性回聲。本例病變就屬于該種類型。

本病的病理學(xué)基礎(chǔ)是星狀黏液細(xì)胞與毛細(xì)血管組成聯(lián)合網(wǎng)狀, 其間灶性聚集著卵圓形或梭形脂肪母細(xì)胞, 在脂肪母細(xì)胞的胞漿中可見少量脂質(zhì)。因其有一個(gè)活躍的反應(yīng)層, 正常組織從假膜上容易剝離, 故易誤診為包膜完整的良性腫瘤。本例病例兩維聲像圖上表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則, 包膜完整, 與胸壁筋膜界限分明, 與良性病變較難鑒別。彩色多普勒示腫塊實(shí)質(zhì)部分血供豐富,動(dòng)脈流速較高, 對(duì)良惡性鑒別有一定指導(dǎo)意義, 結(jié)合病變?cè)诙唐趦?nèi)突然增大, 故診斷為惡性可能大。本病的最終診斷還是要依靠病理學(xué)診斷。

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin, 2006, 56(2): 106-130.

[2] Enzinger F M, Weiss S W. In: Soft tissue tumors [M]. 3rd ed.St. Louis: Mosby, 1995: 431-466.