胡浩清 費(fèi)維 曹蓉蓉 張少軍

肛瘺是肛腸科中的常見病、多發(fā)病, 手術(shù)是治愈肛瘺的唯一途徑[1]。手術(shù)治療肛瘺, 必須對肛瘺的走向、內(nèi)口的定位、主管和支管的走向、數(shù)目及與括約肌的關(guān)系、位置等有清晰的判斷[2]。目前肛瘺的診斷方法有多種, 影像學(xué)診斷主要包括瘺管X線造影、CT、超聲、MRI等[3]。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（transrectal ultrasound, TAUS）具有實(shí)時性、成像不受內(nèi)臟蠕動和呼吸等因素干擾、內(nèi)外括約肌顯示較為清楚、便于Park's分型的優(yōu)點(diǎn)。但由于內(nèi)口位置表淺, 常處于超聲的近程較高回聲區(qū)內(nèi), 常規(guī)TAUS很難識別[4]。且當(dāng)TAUS用于顯示瘺管的解剖結(jié)構(gòu)和診斷內(nèi)口時, 由于受到檢查儀器性能、超聲探頭分辨力、內(nèi)口位置以及患者腸道清潔情況等諸多因素的影響, 其診斷準(zhǔn)確率差異很大[5]。

本研究對患者同時進(jìn)行常規(guī)TAUS與過氧化氫造影超聲（hydrogen peroxide transrectal ultrasonography,HPUS）檢查, 用以探測肛瘺瘺管的走向、主支管的位置、數(shù)目、內(nèi)口的位置等, 并與手術(shù)結(jié)果比較兩者的準(zhǔn)確率。評價HPUS對肛瘺診斷的準(zhǔn)確率, 為臨床提供更可靠的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2008年7月—2010年6月在本院住院治療并確診為復(fù)雜性肛瘺的患者49例。其中男性45例、女性4例, 年齡19～60歲, 平均（38.2±4.6）歲。病程1.2～14.0年, 平均（2.9±0.8）年。術(shù)前先循序進(jìn)行詳細(xì)的?？茩z查、常規(guī)TAUS和HPUS。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超聲儀及高頻線陣淺表探頭（頻率12 MHz）和端射式直腸腔內(nèi)探頭（頻率6 MHz）進(jìn)行檢查。檢查前囑患者排空大便或清潔灌腸。檢查時患者取左側(cè)臥位, 雙腿屈曲, 對外口周圍皮膚進(jìn)行局部消毒。應(yīng)用線陣高頻淺表探頭（12 MHz）顯示淺表組織皮膚或皮下組織病變, 再應(yīng)用經(jīng)直腸腔內(nèi)端射探頭（6 MHz）將其頂端導(dǎo)入肛門;檢查時輕輕擺動和轉(zhuǎn)動探頭以變化檢查角度和切面,檢查肛周瘺管情況, 顯示肛管深部或直腸周圍間隙病變, 記錄圖像及數(shù)據(jù)后完成常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲檢查并撤出探頭。再次消毒外口, 插入細(xì)膠管, 緩慢注入適量3‰H2O2溶液進(jìn)行造影, 操縱探頭在肛周及肛管內(nèi)檢查,記錄圖像及數(shù)據(jù)。將兩者檢查結(jié)果與術(shù)中結(jié)果對照。

1.3 觀察項目

1.3.1 內(nèi)口 瘺管穿越內(nèi)括約肌平面到達(dá)黏膜這一點(diǎn)被確定為內(nèi)口, 常規(guī)TAUS顯示為連續(xù)經(jīng)內(nèi)括約肌的低回聲區(qū), 經(jīng)常在毗鄰內(nèi)括約肌的黏膜上出現(xiàn)小的回聲缺失, HPUS則顯示為連續(xù)經(jīng)內(nèi)括約肌的高回聲區(qū)。內(nèi)括約肌回聲連續(xù)性中斷為內(nèi)口陽性、內(nèi)括約肌回聲無連續(xù)性中斷為內(nèi)口陰性。

1.3.2 瘺管主支 常規(guī)TAUS顯示外口與肛管之間的低回聲區(qū)域, 大多呈索條狀, HPUS顯示為高回聲區(qū)。超聲顯示瘺管主支可見, 與周圍軟組織混合性中等回聲境界清晰的為瘺管主支陽性, 不清晰者為瘺管主支陰性。

1.3.3 瘺管分支 常規(guī)TAUS顯示為與主支相連的低回聲索條, 常比主支細(xì); HPUS顯示為與主支相連的高回聲索條。瘺管分支清晰可見的為瘺管分支陽性, 不清晰者為瘺管分支陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析, 計量資料以s表示, 組間比較采用配對t檢驗(yàn), 計數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者瘺管內(nèi)口檢查結(jié)果比較

本組常規(guī)TAUS檢查結(jié)果: 內(nèi)口陽性16例, 陰性33例, 陽性率32.7%; HPUS檢查結(jié)果: 內(nèi)口陽性48例, 陰性1例, 陽性率98.0%; 兩種方法比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)48例患者內(nèi)口位置與HPUS檢查所發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置吻合, 1例患者無內(nèi)口, 考慮為皮膚竇道。

2.2 兩組患者瘺管主支檢查結(jié)果比較

49例患者常規(guī)TAUS檢查瘺管主支陽性40例, 陰性9例, 陽性率81.6%; HPUS檢查瘺管主支陽性49例, 陰性無, 陽性率100.0%, 兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有47例患者存在瘺管主支, 有1例患者經(jīng)造影皮下見一個腔室, 為皮膚竇道, 有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩根瘺管合并呈“Y”型進(jìn)入直腸。

2.3 兩組患者瘺管分支檢查結(jié)果比較

49例患者進(jìn)行常規(guī)TAUS顯示分支陽性31例, 分支陰性18例, 陽性率63.3%; HPUS檢查瘺管分支陽性43例, 分支陰性6例, 陽性率87.8%; 兩種方法比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)49例患者中有49例存在肛瘺分支, 其中瘺管1處分支患者38例, 瘺管2處分支患者11例。

圖1 通過造影顯示分支（造影前后對照） 1A: 造影前; 圖1B: 造影后 圖2 通過造影顯示瘺管主干（造影前后對照） 2A: 造影前; 圖2B: 造影后 圖3 通過造影顯示內(nèi)口位置（造影前后對照） 3A: 造影前; 3B: 造影后

3 討 論

肛瘺術(shù)前檢查多依靠醫(yī)生的指診和臨床經(jīng)驗(yàn)判斷, 若為復(fù)雜性肛瘺, 單純的指診往往難以查明深部瘺管的走向。術(shù)前準(zhǔn)備的不充分, 可能會導(dǎo)致術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)遺漏的支管而造成肛瘺復(fù)發(fā); 不清楚瘺管與括約肌的關(guān)系, 若術(shù)中過多損傷肛門括約肌易造成術(shù)后肛門功能不良。肛瘺1次性手術(shù)復(fù)發(fā)率較高, 尤其在高位復(fù)雜性肛瘺1次性手術(shù)復(fù)發(fā)率達(dá)50%, 再次手術(shù)失敗率仍達(dá)10%以上[6]。

有學(xué)者通過對肛管超聲與肛管核磁共振圖像的對比研究揭示出瘺管的表現(xiàn)很大程度上取決于炎癥的臨床分期。在急性期由于瘺管內(nèi)含有液體, 即使常規(guī)TAUS也能很好顯示。但在遷延復(fù)發(fā)性瘺中, 其聲像圖表現(xiàn)則復(fù)雜多變, 常規(guī)TAUS很難滿意顯出瘺管的解剖行徑甚至內(nèi)口的位置, 價值有限[7]。HPUS是近年來開展的一項新技術(shù), 將過氧化氫液體注入瘺管后產(chǎn)生的微氣泡反射使管腔變成較強(qiáng)和流動的帶狀或線狀回聲,瘺管的行徑或內(nèi)口的開放位置更容易辨認(rèn), 從而為術(shù)前診斷提供更為豐富的信息[8]。

本院功能科與肛腸科已合作開展了肛周膿腫腔內(nèi)超聲檢查項目, 通過實(shí)踐和臨床對照觀察、診斷水平不斷提高, 肛周膿腫的超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了100%,特別對于深部的肛周膿腫, 腔內(nèi)超聲可協(xié)助膿腫定位,為臨床手術(shù)提供可靠依據(jù)。

近年來本院也一直致力于肛瘺的超聲檢查, 常規(guī)TAUS肛瘺顯示不清, 采用HPUS可清晰的顯示瘺管, 但也存在不足: ⑴過氧化氫液的濃度問題: 過氧化氫液是強(qiáng)氧化劑, 可以損傷直腸黏膜引起直腸炎, 過氧化氫液從外口注入從肛竇內(nèi)口流出時, 可刺激直腸黏膜產(chǎn)生疼痛; ⑵超聲探頭頻率: 文獻(xiàn)報道中對肛瘺超聲探頭頻率都為運(yùn)用單個探頭, 固定的頻率, 由于超聲的物理特性, 存在一定的盲區(qū)。為此作者做了部分改進(jìn): ⑴過氧化氫液體濃度的改變: 在保證造影清晰度的條件下、盡量減低過氧化氫濃度, 將過氧化氫液稀釋到3‰濃度仍能獲得清晰的圖像; ⑵雙頻探頭的使用: 高頻超聲探頭（12 MHz）穿透性較弱, 但清晰度較高.多數(shù)肛瘺主要侵犯肛管, 很少涉及直腸, 所以高頻線陣型淺表探頭對低位肛瘺能夠發(fā)揮其優(yōu)勢, 高頻超聲波成像能夠清楚地顯示肛提肌, 肛門括約肌, 直腸壁各層包括齒狀線等細(xì)微結(jié)構(gòu), 但其顯示深度一般在4 cm以內(nèi), 不能進(jìn)入肛管。而端射式直腸腔內(nèi)探頭（6 MHz）, 能進(jìn)入直腸, 對高位肛瘺診斷有利。二者結(jié)合使用, 各取所長,能基本消除超聲檢查的盲區(qū), 完整地顯示不同深度的肛瘺。

本研究結(jié)果證明: 過氧化氫增強(qiáng)造影直腸腔內(nèi)超聲對復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、主支管的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲, 可為臨床提供更準(zhǔn)確的解剖形態(tài)和位置描述, 有利于制定針對性的手術(shù)方案, 從而縮小手術(shù)傷口, 降低術(shù)后并發(fā)癥, 減少肛瘺復(fù)發(fā)提供參考。

[1] 徐偉, 顧成章, 吳俊榮. 肛門直腸超聲檢查在肛瘺診療中的應(yīng)用 [J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010, 14(13):132-133.

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