邢愛芳 同煤集團公司三醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西省 大同市 037017

胎盤早剝是妊娠一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠28周以后，54%發(fā)生在臨產(chǎn)之前，往往起病急、發(fā)展快，如不及時處理，可威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命，為提高對本病的認(rèn)識、診斷和積累資料，現(xiàn)將我院2005－2010年收治的108例胎盤早剝做一臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組108例，年齡最大34歲，最小23歲，平均年齡28.3歲；孕20～42周，平均（36.3±2.7）周；初產(chǎn)婦61例（占56.5%），經(jīng)產(chǎn)婦47例（占43.5%）。經(jīng)陰道分娩46例，剖宮產(chǎn)62例，陰道分娩率42.6%。胎盤剝離面積均＜1／3，產(chǎn)前確診59例（54.6%）

1.2 診斷方式 本組病例均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤，有血塊壓跡。診斷為胎盤早剝108例中產(chǎn)前根據(jù)臨床癥狀初步診斷73例，占67.6%；B超診斷25例，占23.1%，其余10例，占9.3%產(chǎn)前未診斷。

1.3 臨床表現(xiàn) 以無痛性陰道流血為主要癥狀的有55例（50.9%），腰背酸脹27例（25.0%）；胎心變化或消失16例（14.8%）；血性羊水7例（6.5%）；無癥狀者3例（2.8%）。以子宮高張狀態(tài)為主要體征的有38例（45.8%）；宮底升高23例（27.7%）；腹圍增大13例（15.7%）；無體征者9例（10.8%）。

1.4 輔助檢查 血纖維蛋白原（FDP）進行性下降53例（49.0%）；血紅蛋白進行性下降34例（31.5%）；血小板進行性下降46例（42.6%）；而 B超檢查陽性者25例（23.1%）。

1.5 早剝的發(fā)病誘因 見表1。

表1 108例胎盤早剝的發(fā)病誘因統(tǒng)計情況

2 討論

2.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的機制尚不完全清楚。胎盤早剝的主要誘因仍然是妊娠高血壓綜合征（42.6%），這是由于妊娠高血壓綜合征患者微小動脈痙攣，易造成底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，致使胎盤早剝。在子宮收縮時，子宮肌瘤、腺肌癥及手術(shù)疤痕處常收縮不良或不收縮，也容易造成該處胎盤早剝。近年來，慢性羊膜炎、胎膜早破與胎盤早剝的關(guān)系已經(jīng)引起重視。有學(xué)者證實胎盤早剝患者中羊膜炎的比率明顯高于非胎盤早剝者，胎膜早破者易發(fā)生胎盤早剝，其機制可能為胎膜早破后羊水的流出可導(dǎo)致胎盤與子宮壁的分離，引起底蛻膜附著處的胎盤早剝。本組108例中有18例（16.7%）胎膜早破也證實了上述觀點。但有的學(xué)者認(rèn)為與母體高血壓、創(chuàng)傷、突然子宮減壓、臍帶過短、子宮異常和腫瘤或增大子宮壓迫下腔靜脈等有關(guān)［1］，但是母體高血壓為重要的發(fā)病因子，約占一半。因而孕婦仰臥過久、半臥位、孕晚期性生活、胎膜早破及臍帶＜40cm者均可為胎盤早剝的誘因［2］。

2.2 影響診斷的因素及對策 本文108例病例臨床表現(xiàn)均不明顯，癥狀以無痛性陰道出血為主，而體征以子宮高張狀態(tài)為主，其次由于胎盤早剝、B超圖像的復(fù)雜、B超的子宮后壁胎盤檢查的局限性及檢查時機的限制，導(dǎo)致B超確診率偏低，本組B超診斷正確率僅有25例，占23.1%。對于B超懷疑胎盤早剝者用彩色多普勒血流顯像進行鑒別診斷有助于提高B超的確診率；再者血紅蛋白、血小板、FDP下降常出現(xiàn)在病情發(fā)展一段時間后，因此產(chǎn)前確診率低，而且常與先兆臨產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤等相混淆。在產(chǎn)前對于有妊娠高血壓綜合征、子宮器質(zhì)性病變和手術(shù)史的孕婦應(yīng)提高警惕，一旦出現(xiàn)不明原因的陰道流血、腰背酸脹、胎心變化或消失、子宮高張狀態(tài)均應(yīng)高度警惕胎盤早剝的可能性；由于病灶部位的絨毛及蛻膜能釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，同時血小板參與其中造成血管內(nèi)凝血，此過程反復(fù)進行。因此在胎盤早剝的病例中常有纖維蛋白原及血小板的進行性下降，且常早于血紅蛋白的下降。所以反復(fù)的血常規(guī)及凝血功能檢查有助于確診胎盤早剝，因此在產(chǎn)前對于有妊娠高血壓綜合征、子宮器質(zhì)性病變和手術(shù)史的孕婦應(yīng)提高警惕，因在胎盤早剝的病例中常有纖維蛋白原及血小板的進行性下降，且常早于血紅蛋白的下降。因此筆者認(rèn)為對胎盤早剝的診斷應(yīng)根據(jù)誘因、臨床癥狀和體征、B超及實驗室檢查等作出綜合判斷。胎盤早剝的漏診：部分不典型的胎盤早剝，往往不能及時診斷，其臨床特征差異很大，主要依據(jù)胎盤附著部位、剝離的程度及部位判斷；漏診的病例多不典型。漏診的原因有：（1）誘因不明確，缺乏妊高征、外傷史等明顯誘因。（2）癥狀不典型：Ⅰ度的胎盤早剝面積小，患者無腹痛或腹痛輕微，有少量流血，多認(rèn)為先兆早產(chǎn)而給予保胎治療，產(chǎn)后證實為胎盤早剝。故對無原因的早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效，癥狀逐漸明顯，輕度胎心改變，胎心監(jiān)護基線變異差時，應(yīng)考慮有早剝的可能。（3）胎盤附著于子宮后壁時，腹部體征不明顯，可能僅表現(xiàn)為腰痛，易被忽略。處理：胎盤早剝?nèi)籼幚聿患皶r將嚴(yán)重危及母兒生命，故應(yīng)及時診斷、積極治療，一旦確診應(yīng)盡快結(jié)束分娩。若發(fā)生難以控制的大出血，則果斷行子宮切除術(shù)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］董金林.胎盤早剝65例分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27（3）：144.