孫旭華

（山西省運城市中心醫(yī)院，山西 運城 044000）

開胸手術是治療許多疾病的重要手段，但是由于手術時間長、創(chuàng)傷大、術后肺功能損害明顯、黏液分泌紊亂和清除障礙[1]，加上氣管插管、全身麻醉對生理狀態(tài)的影響[2]、胸肺順應性減小、切口疼痛等均可誘發(fā)肺不張、肺內感染、低氧血癥，直接影響預后。開胸手術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～40%，做好呼吸道護理是預防開胸手術后肺部并發(fā)癥的一項重要的措施。術后根據病情需要，通過實施合理的呼吸道護理方法，正確采用“濕”“翻”“拍”“咳”綜合護理措施，可以有效的減少肺功能損害和肺部并發(fā)癥，降低院內感染發(fā)生率，提高手術療效，促進患者早日康復。因此，選擇64例開胸手術患者，對術前術后相關呼吸指標進行對照分析，并根據分析結果對開胸手術患者進行有效的護理，減少了并發(fā)癥希望患者早日康復。

1 對象與方法

1.1 對象

運城市中心醫(yī)院從2009年開胸手術患者64例，年齡20～74歲，男40例，女24例；食管癌10例，肺癌42例，賁門癌1例，自發(fā)性氣胸9例。無硬膜外鎮(zhèn)痛組：43例，完成術前及術后連續(xù)8d的肺功能測定；硬膜外鎮(zhèn)痛組：21例，完成術前及術后連續(xù)3d的肺功能測定，術后硬膜外鎮(zhèn)痛時間為3d。

1.2 方法

其中肺葉切除的患者按入院順序隨機分組。術前肺功能很差[用力肺活量（FVC）＜預計值的70%，或一秒鐘用力呼氣量（FEV1）＜預計值的60%、伴有肺段或以上的氣道阻塞，或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，或因其他情況無法配合完成測定者，被隨時剔除。肺、食管、賁門手術采用標準后外側剖胸切口，縱隔手術采用胸骨正中切口、后外側剖胸切口或胸部小切口。

1.3 步驟

肺功能測定和疼痛評分：本組患者肺功能測定所用儀器為日本Autospiror HI-498型，床旁測定。患者取坐位，檢查在每天下午呼吸護理1h后進行。連續(xù)測2～3次，采用最好的1次數(shù)值。肺功能指標選用FVC、FEV1。肺功能（%）以術后當日的實測值除以術前值所得。每次測試之前，對患者進行疼痛評分。評分方法為Prince-Aenry法：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時有疼痛發(fā)生：2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，而安定時無痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可以忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。肺功能測定后，詢問并記錄影響患者呼吸的主要原因。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究所有數(shù)據均輸入統(tǒng)計軟件包SPSS11.5版中進行分析處理。應用χ2檢驗和t檢驗，比較實驗組和對照組之間的差異是否具有顯著性。

2 結 果

2.1 從表1可以看出，縱隔手術患者的年齡最小（F=4.589，P＜0.01），食管賁門手術患者術前FVC最高（F=5.326，P＜0.01）。兩組中肺葉切除患者的術前資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 2組患者的一般臨床資料及手術方式（±s）

表1 2組患者的一般臨床資料及手術方式（±s）

注：*其中2例為全肺切除，未統(tǒng)計在內；★與組中肺葉切除縱隔切除患者比較，P＜0.05；#與其他手術患者比較P＜0.05

吸煙情況(例) 體質量指數(shù)(kg/m2)FVC(mL)男 女 吸煙 不吸煙無硬膜外鎮(zhèn)痛組*肺葉切除術 22 9 13 53±14 3 19 24.0±3.3 3061±810食管賁門手術 10 10 0 55±8 5 5 24.3±3.9 4140±427★縱隔手術 9 5 4 39±11# 3 7 24.9±3.8 3484±643硬膜外鎮(zhèn)痛組肺葉切除術 20 8 12 56±12 2 18 24.1±3.5 3336±740賁門手術 1 0 1 55 0 1 19.6 3410組別 例數(shù)性別(例) 年齡(歲)

2.2 考慮到硬膜外鎮(zhèn)痛的可能影響，只對無硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的肺功能變化進行分析，見圖1。無硬膜外鎮(zhèn)痛組不同手術方式患者的肺功能（以FVC%表示）變化曲線見圖2。

圖1 無硬膜外鎮(zhèn)痛組患者開胸術后早期肺功能的變化

圖2 無硬膜外鎮(zhèn)痛組不同手術方式患者的術后肺功能的變化

2.3 各種創(chuàng)傷反應和治療措施與患者肺功能的關系

患者術后恢復時間與肺功能的關系：無硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術后1～8d的FVC分別為（1308±462）mL、（1402±421）mL、（1690±442）mL、（1816±489）mL、（1807±520）mL、（1897±513）mL、（1969±509）mL、（2075±497）mL；術前為（3417±818）mL。術后肺功能隨時間的延長逐步恢復（單因素方差分析，F(xiàn)=12.62，P＜0.01）。其中術后第3、4天有較大的恢復梯度。

2.4 兩組肺葉切除患者術后疼痛、鎮(zhèn)痛與肺功能的關系

見表2。

表2 2組患者術后疼痛狀況與肺功能的關系（±s）

表2 2組患者術后疼痛狀況與肺功能的關系（±s）

注：*2組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 術后時間第1天 第2天 第3天硬膜外鎮(zhèn)痛組 20疼痛評分（分） 1.95±0.76 1.60±0.75 1.60±0.75肺功能（mL） 1424±270 1582±315 1739±326無硬膜外鎮(zhèn)痛組 22疼痛評分（分） 2.50±0.80* 2.14±0.83* 1.91±0.87肺功能（mL） 1213±364 1337±456 1537±437

2.5 疼痛對肺功能的影響：

疼痛評分1、2分及3分以上（含4分1例）患者對應的肺功能值（95%CI）分別為1910（1834～1985）mL、1786（1687～1884）mL、1386（1271～1502）mL。單因素分析，術后疼痛程度對肺功能有顯著影響（F=28.025，P＜0.01）。1分和2分患者肺功能差異有顯著性意義（t=1.035，P=0.05）；3分患者對應的肺功能值遠低于其他兩組（t值分別為3.836、8.725，P均＜0.01）。

3 討 論

開胸術后患者肺功能改變原因：開胸手術不僅對胸廓運動造成直接損害，同時也嚴重抑制了膈肌的活動。術后疼痛抑制咳嗽反射，而鎮(zhèn)痛干擾了嘆氣樣呼吸或深呼吸對預防肺不張的生理調節(jié)作用，再加上開胸手術本身以及麻醉對肺的損傷[3]，嚴重損害了術后肺通氣量，甚至于功能殘氣量低于閉合容量或在局部低于閉合容量，增加了肺泡塌陷，從而導致肺不張等術后早期并發(fā)癥。

開胸手術后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～40%，與肺功能損害有重要關系。目前對術后早期（術后1周左右）肺功能變化規(guī)律的研究很少。我們研究術后8d內肺功能的變化規(guī)律及其影響因素，以便為有效減少術后并發(fā)癥提供循證醫(yī)學的根據。

正常肺受多種力的影響，肺的重力、膈肌的張力及胸腔負壓的作用，并且完整的胸腔和肺實質的相互關系，對保持氣體交換的空間構成是最基本的[3]。全身麻醉開胸術后由于氣管插管、開胸、創(chuàng)傷刺激、神經反射、炎癥等對肺部影響增加，引起肺功能的變化。開胸術后的疼痛刺激?？蓪е禄颊叩姆喂δ苊黠@減退，有效的鎮(zhèn)痛則可以減輕術后肺功能障礙的發(fā)生，不同的鎮(zhèn)痛方式對于術后肺功能的影響程度不同。影響因素如下。

3.1 全身麻醉和氣管插管

全身麻醉下胸部、肋骨架內徑的縮小以及中心血容量的增高等都可以使胸腔容量縮小[2]，導致胸腔順應性降低，這種影響隨手術完成、麻醉的消退而解除，但是呼吸功能卻需要在術后比較長的時間恢復。氣管插管是一種侵入性操作，機械損傷與刺激均會引起咽喉部充血水腫，氣管內分泌物增多，氣管黏膜受傷使纖毛功能降低，清除能力下降，易導致分泌物滯留，阻塞小氣道而引起肺不張。

3.2 開胸

完整的胸廓是維持肺功能最基本的結構，開胸術后肺容量下降較明顯[3]，胸壁的順應性下降引起補呼氣量（ERV）降低，功能殘氣量（FRV）減小，胸膜腔的壓力梯度改變，促進小氣道關閉，并隨之出現(xiàn)肺不張、肺容量降低，也減少了血氣交換的表面積，導致肺功能的改變。其影響因素包括術后疼痛、膈肌功能的障礙。

3.3 正壓通氣

開胸時，若無正壓通氣支持，肺將萎陷為無氣體的小實體，但正壓作用于氣道或肺泡均造成不同程度的物理性損傷，這種損傷包括上皮的脫落、壞死、微血管的通透性增加以及與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）類似的炎性改變[3]，最常見的結果是易碎的肺泡上皮細胞破裂，引起并發(fā)癥。

3.4 手術操作及切口疼痛

開胸手術操作對肺的牽引和壓迫、臟器的重量、胸膜滲出和血腫或肺塌陷都可以引起與肺挫傷相同的結果，產生持續(xù)性的肺不張和局部肺水腫。切口疼痛引起胸壁和膈肌活動受限，表現(xiàn)出限制性通氣功能障礙，患者呼吸淺快，容易引起基底部肺不張，導致肺順應性下降，肺通氣不足，產生低氧血癥[4]。表1可見，術后用力肺活量、動脈血氧飽和度都有明顯降低。

3.5 神經反射刺激

手術操作時牽拉、損傷、壓迫相關神經，反射性刺激肋間神經、膈神經以及其他輔助呼吸肌的支配神經，使胸廓肋骨架內徑變小，全身麻醉迷走神經興奮抑制呼吸中樞與肺之間正常的反射傳導，盡管術中麻醉師通過輔助呼吸，保證了正常的呼吸功能，但是術后仍可表現(xiàn)為神經功能紊亂，引起肺功能減退。

3.6 吸煙與炎癥

吸煙使氣管、支氣管分泌物增加，影響纖毛對分泌物的清除功能，引起分泌物潴留，抑制肺表面活性物質的生成[3]，容易引起肺泡塌陷。術前呼吸道感染、術中侵入性操作以及術后的排痰不利，均可引起呼吸道及肺內感染，導致通氣障礙，引起呼吸困難。以老年人居多，由于吸煙及其環(huán)境的污染，呼吸道疾患，老年性退變，吸煙及其被吸煙者諸多因素均會使小氣道功能出現(xiàn)明顯異常。

4 護理對策

4.1 勸告患者術前2周戒煙，講明吸煙的危害，尤其對現(xiàn)有疾病手術的不良影響，囑患者增加營養(yǎng)，多進易消化、高蛋白、高維生素、刺激性小的食物，以提高對手術的耐受力，嚴格遵照醫(yī)囑做好術前各項準備工作。

4.2 對開胸患者要制定呼吸功能鍛煉計劃，以便患者學會有效咳嗽、排痰的技巧，減少肺部并發(fā)癥。肺功能訓練：①深呼吸運動。術前1周開始讓患者練習深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣，每日2～3次，每次10min，每分鐘8～12次。②有效咳嗽訓練。教會患者先做深呼吸后關閉聲門，然后胸腹肌驟然收縮將氣體沖出呼吸道。③束胸腹式呼吸訓練。用胸帶綁住患者胸部，教會患者用鼻吸氣時腹部向外膨出，屏氣1～2s，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體慢慢從口中呼出，開始訓練時可讓患者將雙手放在腹部肋弓下，吸氣時將雙手頂起，呼氣時雙手輕輕下壓，每天堅持訓練數(shù)次[5]。

4.3 開胸手術必須在全身麻醉人工呼吸狀態(tài)下進行，行氣管插管使動作要輕柔、操作熟練，盡可能減少咽喉部及氣道的刺激與損傷，使用呼吸機輔助通氣，各項呼吸機參數(shù)嚴格控制，既要保證肺功能指標在正常范圍，又要將壓力損傷降低到最低限度，防止氣壓傷。拔除氣管插管前先將呼吸道內的分泌物吸凈，防止堵塞呼吸道，引起肺不張。

4.4 全身麻醉開胸患者術后48h一般給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸次數(shù)，定時行血氣分析。術后6h內因患者尚未完全清醒，要嚴密觀察患者的自主呼吸恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.4.1 清醒后鼓勵患者1～2h咳嗽1次，并深呼吸。如痰液黏稠，可行超聲霧化吸入（用藥：糜蛋白酶1支、地塞米松5mg、慶大霉素8×104U），每次15～20min，每天2～3次。無力排痰者，可采用輔助方法：①輔助咳痰法，即在患者吸氣或咳嗽時用雙手固定患者胸廓，保護切口，以提高咳痰效果；②刺激咳嗽法，即用食指、中指在吸氣末稍用力向內壓迫胸骨上凹的氣管，并活動壓迫方向來刺激咳嗽；③扣擊震動法協(xié)助排痰：叩背是預防肺不張最簡單、最有效的方法。術后拔除氣管插管后可扶患者坐起，護理人員站在術側，一手扶患者，另一手呈空心掌，由下而上，自周邊向中心叩擊健側背部或胸壁，如患者不能坐起，也可站在術側，用力叩擊健側胸壁，不可用掌心或掌根，叩擊時用力適中，每次叩擊1～2min，反復震動，使小氣道的分泌物松動脫落，利于排出。

4.4.2 吸氧：氧流量2～4L/min。持續(xù)24～36h，不宜吸純氧，研究結果顯示：吸入100%純氧可增加吸收性肺不張，后者反過來增加肺內分流[3]。

4.4.3 采取半臥位：麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，給半臥位，此臥位可使膈肌下移，胸廓擴大，增加肺活量，改善呼吸困難，并且有利于咳痰。同時胸腔積液可流向低垂部位，便于引流，有利于肺膨脹。

4.5 鎮(zhèn)痛：胸部手術創(chuàng)傷大，術后疼痛較重。各種胸部切口中，以后外側切口疼痛最重，而前正中切口疼痛最輕。疼痛影響患者的休息、咳嗽、深呼吸和進食，可以引起多種并發(fā)癥并影響患者的康復。臨床實踐證明，術后7～10d內合理應用鎮(zhèn)痛劑極少成癮或造成藥物依賴，應用時不必有過多的顧慮。有效的術后鎮(zhèn)痛對減輕肺功能的損害、防止術后肺部的并發(fā)癥、改善預后都有積極地幫助?？捎糜材ね獬掷m(xù)自控鎮(zhèn)痛（PCA）裝置的應用，效果較好，必要時可酌情加用止痛劑，一般疼痛首選用二氫埃托非20μg舌下含化，鎮(zhèn)痛效果可維持3～4h。也可給嗎啡5mg肌內注射。對疼痛較重的患者，國外多采用小劑量芬太尼持續(xù)硬膜外注射鎮(zhèn)痛效果滿意，術后晚期的疼痛，可給予阿司匹林或去痛片口服，但應掌握其適應證、禁忌證、不良反應，避免引起不良后果。

4.6 合理應用抗生素，控制各種因素造成的感染，加強胸腔閉式引流管的護理，保持引流管管道通暢，保持引流管的無菌性、密閉性，避免引流壺倒置，氣體進入胸腔；或防止引流不暢造成胸腔積液及胸腔的感染，影響呼吸功能的恢復。

總之，開胸手術是許多常見疾病治療的最佳方法，臨床上諸多此類疾病多選用這種方法。若不行開胸手術，此病大多危及患者生命，術后積極用藥治療，預防肺內感染，加強呼吸道管理，監(jiān)測生命體征，加強患者營養(yǎng)，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

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[5]李夢櫻.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:217.