楊 凱

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116100）

線粒體腦肌?。╩itochondrial encephalomyopathy，ME）是mtDNA發(fā)生基因突變導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙、ATP合成不足所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌同時(shí)受累的多系統(tǒng)疾病，多數(shù)為母系遺傳[1]，散發(fā)少見。突變的mtDNA數(shù)目達(dá)到一定的數(shù)量才能導(dǎo)致組織器官的功能異常而表現(xiàn)出臨床癥狀。線粒體腦肌病可以分為4種類型：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）、慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓（CPEO）、伴破碎紅纖維的肌陣攣癲癇（MERRF）、Kearns-Sayre綜合征（KSS）。臨床以MELAS型最為常見，特征性的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的頭痛和（或）嘔吐、皮質(zhì)盲偏盲、偏身感覺障礙，以血乳酸增高及卒中樣發(fā)作為其特點(diǎn)，頭顱影像學(xué)和病理學(xué)具有特征性的改變。本文報(bào)告大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院2011年4月8日診治的1例典型MELAS型線粒體腦肌病。

圖1 2008年10月7日右側(cè)顳葉可見有大片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)影病灶，DWI病灶為高信號(hào)改變，注射GD-DTPA后，上述病灶未見強(qiáng)化

圖2 2011年2月9日雙側(cè)小腦半球DWI點(diǎn)片狀高信號(hào)。右側(cè)顳葉未見2008年10月7日病灶

圖3 2011年4月8日右側(cè)頂葉可見有小片狀T2WI水抑制像高信號(hào)影，DWI為略高信號(hào)。

1 病例資料

患者男性，28歲，因發(fā)作性神志不清伴肢體抽搐5年，再發(fā)1.5h入院。家屬訴患者本次發(fā)病2年前出現(xiàn)聽力下降，活動(dòng)后易疲勞，智力下降，血糖高。母親患糖尿病50歲去世。入院查體，發(fā)育不良，身材瘦小，身高約150cm，體治療47kg，推入病房，心肺查體無異常。?？撇轶w：神志清，言語含糊不清，智能下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)均可；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌輕左偏，四肢肌張力正常，左側(cè)肌力4級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，深淺感覺正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血尿大便常規(guī)、血生化、甲功五項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、腫瘤四項(xiàng)、均未見異常，心電圖正常，頭顱MRI示。見圖1～圖3。

2 討 論

MELAS由Pavlakis S.G.等[2]于1984年首先報(bào)道了本病。其主要臨床特點(diǎn)：①多于10～40 歲發(fā)病，80%以上患者20歲以前發(fā)病，②肢體近端無力為主，運(yùn)動(dòng)不耐受，可伴輕度肌萎縮；③以卒中樣發(fā)作為其特點(diǎn)，表現(xiàn)為偏癱、皮質(zhì)盲（偏盲）、偏身感覺障礙；④局限性或全面性癲癇樣發(fā)作，有發(fā)作性頭痛和（或）嘔吐、意識(shí)障礙；⑤其伴隨癥狀有身材矮小、智能低下、感音性耳聾等發(fā)育異常。MELAS綜合征多為母系遺傳，散發(fā)少見。北京姚生等對(duì)在北京海軍總醫(yī)院和北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科確診的21例MELAS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)腦卒中樣發(fā)作，有家系的患者母系成員中多出現(xiàn)母系遺傳性糖尿病和（或）耳聾。臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙以及言語功能障礙[3]。MELAS需依照患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、血清和腦脊液的乳酸水平作出臨床診斷，確診依靠肌肉活檢并見到破碎紅纖維和mtDNA突變檢測(cè)發(fā)現(xiàn)A3243G突變。MELAS的頭顱MRI表現(xiàn)具有部位上多變性、不對(duì)稱性和游走性等特點(diǎn)。病灶主要分布在顳葉、頂葉、額葉及枕葉，皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)片狀異常信號(hào)改變。典型特征是大腦半球皮質(zhì)層狀壞死[4]。急性期頭顱MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)、FLAIR像上尤為明顯，病灶可不同程度強(qiáng)化。病灶所累及的范圍不符合與腦的血管供血分布區(qū)，MRA或DSA不能發(fā)現(xiàn)與病灶對(duì)應(yīng)的供血?jiǎng)用}異常。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，病灶可自行消失，這與受損部位腦組織中的ATP減少有關(guān)，而不是因血管缺血所致。磁共振波譜成像（MRS）目前常被用于評(píng)估組織的新陳代謝狀況[5]，可以輔助MELAS的診斷。在常規(guī)MRI及DWI檢查發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上的異常時(shí)，MRS又測(cè)到乳酸鹽峰，對(duì)MELAS的診斷極有幫助。另外，肌電圖檢查肌肉示肌源性損害亦有助于本病的診斷。本例患者因癲癇發(fā)作入院，極易誤診，臨床上需與單純皰疹病毒性腦炎、青年腦卒中以及急性播散性腦脊髓炎等鑒別。線粒體腦肌病目前仍缺乏有效的治療方法，但若能早期診斷，可給予補(bǔ)充苯醌類物質(zhì)（輔酶Q10、艾地苯醌），補(bǔ)充維生素大劑量的維生素B1、維生素、B2和維生素C、維生素K3，ATP等治療，可以使癥狀緩解。預(yù)后與發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，發(fā)病年齡越早臨床癥狀越多預(yù)后越差。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，基因治療可能會(huì)成為一個(gè)更有前景的治療手段。

[1]白亞輝,任傳成.線粒體DNA突變與線粒體腦肌病[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2008,21(6):471-472.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,Dimauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy lactic acidosis and stroke like episodes(MELAS) :a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481.

[3]姚生,雷霞,戚曉昆,等.MELAS綜合征的臨床、影像、病理及基因研究[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2008,15(4):242-245.

[4]李國(guó)雄,陽昱恒,王鳳鳴.MELAS型線粒體腦肌病的MRI診斷[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(3):144-147.

[5]Moller HE,Kurlemann G,Pqtzler M,et al.Magnetic resonance spectroscopy in patients with MELAS[J].J Neurol Sci,2005,229-230:131-139.