張麗紅

（巴州人民醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841000）

宮外孕（即異位妊娠），是孕卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育的一種常見婦產(chǎn)科疾病[1]。因此宮外孕一直倍受臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注。目前，隨著血β-HCG放免方法的改進，高分辨陰道B超及腹腔鏡診斷的推廣應用，80%的宮外孕可以在未破裂前得到診斷，為藥物治療提供一較好展現(xiàn)平臺，也為宮外孕患者避免發(fā)生急腹癥而進行提前治療提供一良好機會。近年來宮外孕的發(fā)病率逐年增加，且未生育者和未婚者的發(fā)病率亦明顯升高[2]，故保留患者的生育功能顯得更加重要。應對患者的保守治療指征應予以嚴格界定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集巴州人民醫(yī)院婦科2007年4月至2011年3月收治的輸卵管妊娠患者中行保守治療失敗者67例為觀察組。選擇同期輸卵管妊娠急診手術(shù)者126例為對照組。兩組均排除明確盆腔炎病史、生產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕病史、盆腔手術(shù)史、IUD者。回顧性分析每例患者的臨床資料，兩組中年齡、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)史、附件包塊大小等基本條件經(jīng)統(tǒng)計學處理差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 分組標準情況

據(jù)保守治療時間不同分為3組：≤5d為A組；6～10d為B組，＞10d為C組。

1.1.2 藥物保守治療指征界定

患者①生命體征平穩(wěn)，無腹痛或輕微腹痛；②B超檢查顯示輸卵管妊娠包塊直徑不超過4cm；③血人絨毛促性腺激素β（β-HCG）＜2 000 IU/mL；④無活動性腹腔內(nèi)出血；⑤肝、腎功及血紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常；⑥無MTX禁忌證。

1.1.3 藥物治療方法及手術(shù)指征

藥物治療方法：MTX單次給藥：劑量50mg/m2，肌內(nèi)注射，不加用四氫葉酸，間隔一周后可重復給藥；治療期間應監(jiān)測血壓等生命體征、觀察腹痛及陰道流血變化、每3日復查血β-HCG、每5～7d復查陰超嚴密監(jiān)護。手術(shù)指征：藥物保守治療過程中 HCG 無下降或包塊無縮小者或患者有活動性腹腔內(nèi)出血。手術(shù)方式均為腹腔鏡。

1.2 評價標準

盆腔粘連評分 盆腔粘連評分參照美國生育學會（AFS） 1985 年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期法中有關(guān)粘連的評分標準進行。按照總分分為：1～9 分為輕度粘連，10～19 分為中度粘連，≥20 分為重度粘連[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用t檢驗，計量資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 保守治療失敗三組盆腔粘連情況比較（n，%）

2.1 據(jù)保守治療時間不同的三組患者盆腔粘連程度對比

由表 1 可知，保守時間＞5d的患者中重度粘連＞60%；3組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明保守治療時間越長的患者其盆腔粘連概率越高，粘連程度越重。

2.2 保守后手術(shù)組與急診手術(shù)組患者盆腔粘連對比

由表2可知，保守后手術(shù)組中盆腔粘連58例（85.1%），其中中重度盆腔粘連34 例（50.8%）；急診手術(shù)組中盆腔粘連85例（67.5%），其中中重度盆腔粘連34 例（19.1%）； 2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明保守治療后的患者其盆腔粘連率高，粘連程度重。

表2 兩組盆腔粘連情況比較（n，%）

3 討 論

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，而輸卵管炎是異位妊娠的主要原因?？煞譃檩斅压苷衬ぱ缀洼斅压苤車譡1]。急診手術(shù)組無粘連者32.5%，與其他報道的數(shù)據(jù)基本一致[4]；而輕度粘連者為48.4%，基本能保留以后的自然生育能力。

藥物保守治療為采用化療和中藥活血化瘀及抗感染治療，對治療宮外孕有效。藥物保守治療指征的界定，參考國內(nèi)外教材及相關(guān)雜志報道沒有嚴格的界定指標，藥物保守治療的胚囊直接大小不完全一致，多在4～6cm[5]?，F(xiàn)在腹腔鏡的普遍應用及盆腔手術(shù)技術(shù)的提高，對輸卵管損傷減少，從而能夠做到對未破裂的卵管妊娠采取輸卵管切開取胚術(shù)，對破裂輸卵管行修補術(shù)以保留受累輸卵管，因而保留更好的生育機能，而且對于反復盆腔少量出血者，筆者認為可能導致患側(cè)輸卵管進一步與周圍組織粘連形成， 導致輸卵管周圍組織炎、盆腔炎[6]，甚至累及對側(cè)輸卵管，易導致不孕，而且異位妊娠保守手術(shù)可徹底清除病灶、血塊分離松解粘連，了解并矯治對側(cè)輸卵管病變，也利于更好地保留生育功能[7]。因此，在臨床工作中，可適當放寬宮外孕手術(shù)治療指征，尤其是對于有生育要求患者。對于早期宮外孕藥物保守治療是一有效的治療方法。但一定要嚴格篩選適應證，一旦出現(xiàn)藥物保守治療失敗的跡象，應立即選擇其他治療手段，以確?；颊叩纳踩?/p>

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[2]應海燕.米非司酮聯(lián)合氨甲喋呤保守治療宮外孕的臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2007,5(3):83.

[3]Trew G.The consequences of Adhesions Obstet[J].Gynecol,2004,6(1):7-10.

[4]羅欣,漆洪波.盆腔炎性疾病與不孕不育的關(guān)系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,4(24):256-257.

[5]陳亞俠,毛愉燕,謝辛.MTX不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(12):749.

[6]王比男,李建軍,張艷青.保守手術(shù)和藥物治療異位妊娠效果比較[J].實用預防醫(yī)學,2000,7(2):130-132.

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