王丹華

（江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214194）

子宮肌瘤（myoma of uterus）是女性常見的良性生殖器腫瘤，在青春期后各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以30～50歲之間育齡期婦女多見，并且40～50歲之間最為高發(fā)[1]。腹腔鏡是治療子宮肌瘤的微創(chuàng)術(shù)式之一，近年來臨床應(yīng)用增多，臨床療效肯定。無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院對(duì)2005年1月至2010年12月間在無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院婦科診斷為子宮肌瘤患者選擇不同術(shù)式進(jìn)行治療，對(duì)比不同術(shù)式治療效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院2005年1月至2010年12月在婦科診治子宮平滑肌瘤患者62例，年齡26～57歲，其中20～30歲13例，31～50歲36例，51～57歲13例，平均37.4歲；單發(fā)肌瘤34例，多發(fā)肌瘤28例；不孕3例，無生育史6例；有既往腹部手術(shù)史9例（6例闌尾炎，3例剖宮產(chǎn)）；合并有卵巢囊腫32例；術(shù)前通過婦檢及B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包快位于子宮底部或前壁生長(zhǎng)，肌瘤數(shù)目在1～5個(gè)之間，肌瘤直徑≤8cm 45例，＞8cm 17例；有腹脹、月經(jīng)不調(diào)、腰骶部酸脹等癥狀41例，無癥狀21例。以上患者根據(jù)選擇手術(shù)術(shù)式不同分組，32例腹腔鏡手術(shù)患者為觀察組，30例開腹手術(shù)患者為對(duì)照組，兩組患者孕周年齡、子宮肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、有無癥狀等一般情況比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等均正常，無血液病；無子宮內(nèi)膜病變及宮頸異常病變；患者自愿同意手術(shù)治療；無腹腔鏡及開腹手術(shù)治療禁忌證；治療前簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前進(jìn)行備皮、灌腸等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7d。對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，按照開腹手術(shù)操作步驟手術(shù)。觀察組采用靜脈給藥氣管插管下全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選擇臍孔部位氣腹針穿刺入腹，形成人工氣腹，氣壓維持在14mmHg，放入鏡頭后先觀察子宮肌瘤具體位置、大小、可見數(shù)目、腹腔內(nèi)有無粘連及粘連嚴(yán)重程度等情況，后在鏡頭直視下于腹部?jī)蓚?cè)各取一1～2cm大小操作孔置入操作鉗等器械，再次探查腹腔臟器，存在粘連者先分離粘連，漿膜下子宮肌瘤有蒂從蒂部直接以單級(jí)電凝刀切除肌瘤，創(chuàng)面電凝止血，如出血范圍大可用1號(hào)微喬可吸收線縫合止血；肌壁間子宮肌瘤突出漿膜可先與肌瘤底部接近子宮體位置穿刺注射垂體后葉素（6U，稀釋10%的濃度）達(dá)到減少出血目的，后在肌瘤最突出部位用單級(jí)電凝切開漿膜層，用肌瘤鉗配合完整剝離肌瘤，肌瘤剝離后創(chuàng)面用1號(hào)微喬可吸收線褥式縫合達(dá)到徹底止血，觀察無活動(dòng)性出血，沖洗腹腔，操作孔及置鏡孔可用1號(hào)絲線縫合。術(shù)后6h后下床活動(dòng)，術(shù)后3d拆線。切除肌瘤標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

1.4 療效觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)值用（±s）表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者全部術(shù)程順利，術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無臟器損傷、術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后標(biāo)本送檢結(jié)果均為子宮肌瘤；觀察組患者無1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均比對(duì)照組長(zhǎng)、住院費(fèi)用高、術(shù)中出血量少、術(shù)后通氣時(shí)間短、住院時(shí)間短，兩組之間比較有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)通氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(d)觀察組 32 87.2±24.1 78.7±56.2 8.2±1.3 4.1±1.8 8500.7±200.3對(duì)照組 32 45.7±16.2 150.1±42.8 16.9±4.4 7.4±1.5 4580.9±186.9 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

子宮肌瘤藥物治療效果不佳，在現(xiàn)階段還是以手術(shù)治療為主，開腹手術(shù)時(shí)視野開闊，有助于縫扎、止血等操作，但手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大。近年來，隨著腹腔鏡的發(fā)現(xiàn)及微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，腹腔鏡廣泛用于婦科腫瘤治療，大量臨床資料顯示，腹腔鏡在很多領(lǐng)域已經(jīng)取代了開腹手術(shù)，對(duì)于相應(yīng)的疾病達(dá)到甚至于優(yōu)于開腹手術(shù)治療效果。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)[2]，手術(shù)完全是在封閉的腹腔內(nèi)，內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，避免了手套、紗墊等對(duì)腹腔臟器的污染的可能性及臟器暴露在空氣總的機(jī)會(huì)，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短，減少了術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生概率[3]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)人體的機(jī)能影響小，有研究資料證實(shí)腹腔鏡對(duì)人體的免疫能力、術(shù)后抑制胰島素分泌及抗凝固血液系統(tǒng)影響小于開腹手術(shù)，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子明顯低于開腹手術(shù)[4]。無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院本組觀察資料顯示，腹腔鏡治療組患者，術(shù)中出血量平均為78.7mL，通氣時(shí)間8.2h，住院時(shí)間4.1d，和開腹比較有明顯的優(yōu)勢(shì)存在，但是腹腔鏡手術(shù)治療相對(duì)住院費(fèi)用增高，考慮與采取的麻醉方法、術(shù)中使用材料等有關(guān)；手術(shù)時(shí)間比較腹腔鏡組長(zhǎng)于開腹手術(shù)組，與報(bào)道不符，考慮和醫(yī)師操作技術(shù)不熟練等有關(guān)系，加之腹腔鏡操作時(shí)本身難度高于開腹直視操作，但整體治療效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤是安全有效的，而且具有開腹手術(shù)不具有的優(yōu)勢(shì)，但是并非對(duì)全部子宮肌瘤均適合，對(duì)于黏膜下子宮肌瘤不能用腹腔鏡治療，肌瘤在肌壁間＞10cm或肌瘤位置較深時(shí)手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間及出血量會(huì)隨著肌瘤增大延長(zhǎng)及增多，并且腹腔鏡手術(shù)要造成人工氣腹，如果患者存在心功能異常等情況下會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]，對(duì)于這些情況下要慎重選擇腹腔鏡治療。總之，對(duì)于子宮肌瘤，要根據(jù)患者的肌瘤大小、位置、癥狀、生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合考慮采取何種術(shù)式治療，對(duì)于漿膜下子宮肌瘤、患者需要保留子宮不影響生育、無腹腔鏡治療禁忌證的情況下，建議選擇腹腔鏡手術(shù)更為適宜。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:295.

[2]張治寧,劉育民.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)83例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(11):1017-1018.

[3]姚書忠,姜紅葉.老年婦女腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥及利弊分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(11):833-834.

[4]劉彥.婦科老年患者腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用老年學(xué),2003,17(5):237-240.

[5]Dubuiss JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod,2001,16(8):1727-1731.