厲寶書 馬先春 許際平

（日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東 日照 276800）

合并重癥肌無力（MG）胸腺瘤或胸腺增生患者，胸腺切除是治 療MG的有效方法之一[1]。術(shù)中肌松藥物維持全麻，術(shù)后殘留肌松藥物往往加重神經(jīng)肌肉傳導障礙和呼吸抑制，導致重癥肌無力危象的發(fā)生。本研究通過對神經(jīng)肌肉傳遞功能的監(jiān)測，觀察不同劑量肌松藥物對肌松時效的影響，評價胸腺瘤并MG麻醉的臨床使用價值及安全性，為臨床的應用提供參考。

表1 兩組肌松效應時間（±s）

表1 兩組肌松效應時間（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 最大肌松抑制(min) T1 25%R(min) T4/T1 70%(min) RI:T1 25%～75%(min) RI:T1 5%～95% (min)A組 1.3±0.3 43.6±4.2 61.7±11.5 14.7±1.6 23.7±2.1 B組 1.2±0.4 53.1±5.4* 64.8±12.2 15.6±1.5 24.6±2.5

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005至2010年期間，MG并胸腺瘤或胸腺增生32例，ASAⅠ～Ⅲ級，體質(zhì)量52～72kg，年齡32～69歲，其中男性23例，女性9例。MG分型：Ⅰ型10例，Ⅱa型11例，Ⅱb型8例，Ⅲ型3例。其中眼球肌群受累4例；咀嚼吞咽困難8例。術(shù)前均口服抗膽堿酯酶藥物及激素或經(jīng)免疫抑制劑預處理，在病情穩(wěn)定、呼吸功能改善、用藥量最小時手術(shù)。

1.2 麻醉方法

根據(jù)順式阿曲庫銨誘導用量不同，32例患者隨機分為A、B兩組，每組16例。術(shù)前30min均肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g。入手術(shù)室后，開通靜脈通路，輸注復方乳酸鈉10～20mL/（kg·h），面罩吸氧（2～3L/min）。用DASH4000多功能心電監(jiān)護儀連續(xù)生命體征。保持前臂大魚際肌皮溫度不低于32℃，采用S/5 Anesthesia Monitor監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導功能。全麻誘導靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、異丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg。待患者意識消失后啟動肌松監(jiān)測儀，定標穩(wěn)定5min后，A、B兩組分別給予順式阿曲庫銨0.02mg/kg和0.03mg/kg。采用四個成串刺激（TOF，頻率2Hz，波寬0.2ms，串間間隔15s），刺激前臂尺神經(jīng)。觀察并記錄患者的拇內(nèi)收?。ˋP）肌顫搐情況。每串刺激的第一個肌顫搐（T1）達到100%最大抑制時行氣管插管，接麻醉呼吸機控制通氣，調(diào)節(jié)潮氣量（VT）、RR及吸呼比（I∶E）參數(shù)。術(shù)中丙泊酚50μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）微泵輸注，維持麻醉深度。TOF刺激出現(xiàn)第四次顫搐反應（T4），或肌顫搐高度（TH）恢復至對照值的25%，則追加順式阿曲庫銨誘導劑量的1/4，維持肌松麻醉。手術(shù)結(jié)束前45min停用順式阿曲庫銨，5～10 min停用瑞芬太尼、丙泊酚。當停用順式阿曲庫銨TOF出現(xiàn)T4，T1自然恢復25%，給予新斯的明0.02～0.04mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg。待患者清醒睜眼，TOF比值恢復到70%（T4/T1＞70%），VT＞8 ml/kg，自主呼吸＞12次/min，5～15min SpO2＞95%，給予吸痰拔管。

1.3 觀察指標

記錄各組注射順式阿曲庫銨至肌顫搐達到100%最大肌松抑制起效時間；首次給肌松藥后肌顫搐T1恢復25% （T125%R） 時間；追加順式阿曲庫銨維持肌松麻醉至手術(shù)結(jié)束，給予新斯的明拮抗，兩組TOF比值恢復到70%（T4/T170%）時間，TOF恢復指數(shù)（RI，T125%恢復到75%，T15%恢復到95%）時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

當成串刺激拇收肌誘發(fā)第一個肌顫搐（T1）達到100%最大肌松抑制時間，A、B兩組無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；首次給肌松藥后肌顫搐T1自然恢復25% （T125%R） 時間，B組比A組顯著延長（P＜0.05）；A、B兩組T4/T1恢復到70%時間，RI:T125%～75%，T15%～95%的時間無顯著差異 （P均＞0.05），見表1。

3 討 論

MG患者由于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量減少，對非除極化肌松藥特別敏感。且MG患者多體質(zhì)較差，呼吸和循環(huán)功能的儲備較低，術(shù)后肌松藥殘余，易發(fā)生呼吸功能的延遲恢復，甚至發(fā)生肌無力危象。MG合并胸腺瘤手術(shù)患者應選擇對呼吸和循環(huán)功能影響較小，肌力及呼吸功能恢復快的麻醉用藥。

順式阿曲庫銨是一種新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，80%依靠霍夫曼消除（Hofmann Elimination）及部分酯解途徑代謝[2]，消除速度快、代謝產(chǎn)物無蓄積、無肌松及組胺釋放作用，對呼吸、血流動力學影響小[3]。本研究選用不同小劑量（2/5、3/5倍ED95，95%有效藥物劑量：0.05mg/kg）的順式阿曲庫銨，通過肌顫搐進行肌松時效監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1達到100%最大抑制時行氣管插管，起效時間分別為1.3min、1.2min左右。而Belmont等[4]報道，對一般全麻下氣管插管患者，應用2、4、8倍的ED95順式阿曲庫銨全麻誘導插管肌松效果達到100%阻滯時，起效時間分別為5.2min、2.7min、1.9min。相比之下，對于合并MG的胸腺瘤手術(shù)患者，本研究應用順式阿曲庫銨誘導和維持麻醉，誘導用量少，起效時間快，肌松抑制效果顯著，從而證明MG對非除極化肌松藥的敏感性。肌松時效結(jié)果顯示，A、B兩組TOF比值恢復到70%時間，TOF恢復指數(shù)時間，無顯著差異（P均＞0.05），說明順式阿曲庫銨在體內(nèi)通過霍夫曼消除可快速降解，神經(jīng)肌肉阻滯一旦自然恢復，其恢復速度與所給的劑量大小無關(guān)，且沒有殘余作用，該結(jié)論與Soukup等[5]報道結(jié)果一致。B組T125%R較A組延長，可能與誘導劑量有一定相關(guān)性。

綜上所述，順式阿曲庫銨用于MG并胸腺瘤手術(shù)麻醉，在肌顫搐神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測下，術(shù)中肌松、鎮(zhèn)痛麻醉效果良好，可控性強，循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后自主呼吸清醒恢復快，無肌松殘余作用，無遲發(fā)性呼吸抑制及肌無力危象發(fā)生，具有重要的臨床應用價值及安全性。

[1]Chevalley C,Spiliopoulos A,de Perrot M,et al.Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis[J].Can J Anaesth,2001,48(5):446-551.

[2]Body AH,Eastwood NB,Parker CJ,et al.Pharmacodynamics of the 1R cis-1' R cis isomer of atracurium (51W89) in health and chronic renal failure[J].Br J Anaesth,1995,74(4):400-404.

[3]Lepage JY,Malinasky JM,Malinge M,et al.51w89:dose-respone,newranuscdar blocking profile,and candiouascular effects[J].Anesthesidogy,1993,79(Suppl 3A):A 945.

[4]Belmont MR,Lien CA,Quessy S,et al.The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia[J].Anesthesiology,1995,82(5):1139-1145.

[5]Soukup J,Czeslick E,Bunk S,et al.Cisatracurium in patients with compromised kidney function.Pharmacodynamic and intubation conditions under isoflurane-nitrous oxide anesthesia[J].Anaesthesist,1998,47(8):669-676.