100042 北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部 張昊

030001 山西太原市第一人民醫(yī)院 李海靜

030001 中國(guó)人民解放軍第264醫(yī)院 李颯

100853 解放軍301醫(yī)院 王永偉

030001 北京軍區(qū)聯(lián)勤太原干休所 郝建文

1997年Murray等在對(duì)全球疾病的調(diào)查研究后認(rèn)為，2020年冠心病和抑郁癥將分別列為致死致殘?jiān)虻氖孜缓偷诙籟1]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)二者常常伴發(fā)，抑郁癥被認(rèn)為是一種冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)冠心病患者被認(rèn)為是抑郁癥的高危人群[2]。軍隊(duì)休干是一個(gè)特殊群體，高齡，病種多，冠心病高發(fā)，抑郁癥發(fā)生率也極高，二者如果并發(fā)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床中這些患者心絞痛發(fā)作不典型，藥物治療效果很差，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，使用抗抑郁藥物控制抑郁癥的同時(shí)多可改善冠心病癥狀。本研究旨在觀察抗抑郁藥物黛力新聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療能否改善心肌缺血癥狀，同時(shí)改善抑郁程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2011-06在我院干部病房入住的軍隊(duì)休干52人，明確診斷為冠心病，已接受藥物或支架治療，患者多因反復(fù)胸悶、心悸、心前區(qū)不適入院，均為男性，平均年齡(86.3±1.5)歲。隨機(jī)分為兩組，A組25例，B組27例，兩組年齡、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照漢密頓抑郁量表(HAMD)(24項(xiàng))評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分在20分以上，根據(jù)CCMD-2-R診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為抑郁癥，除外明確精神病史的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后常規(guī)給以拜阿司匹林、單硝酸異山梨酯(伊姆多)、鹽酸曲美他嗪、他汀類藥物(立普妥)口服。A組給以黛力新，5 mg，1次/d，晨起服，依據(jù)癥狀可以加至10 mg，1次/d。

1.3 療效判定 心絞痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查并記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)，顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，原來(lái)缺血的心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，原來(lái)缺血的心電圖ST段恢復(fù)0.5～1.0 mm；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以下，缺血的心電圖無(wú)變化。利用HAMD判定治療前后患者的抑郁程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組率比較的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，HAMD評(píng)分經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評(píng)分的比較(表1) 組內(nèi)在治療后均有一定程度好轉(zhuǎn)，但B組在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組在治療后明顯好轉(zhuǎn)，P＜0.05；兩組間在治療后評(píng)分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組患者心絞痛改善情況比較(表2)

表1 兩組患者HAMD評(píng)分比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

表2 兩組患者心絞痛改善情況比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng) A組患者有1例出現(xiàn)口干，1例出現(xiàn)睡眠障礙，加服安定后好轉(zhuǎn)。B組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病是威脅人類尤其是老年患者健康的重要疾病，是目前全球致死率的首要原因之一，抑郁癥是冠心病常見的并發(fā)癥，多數(shù)資料說(shuō)明抑郁癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但兩者之間的相互作用機(jī)制仍不明確。是冠心病引發(fā)抑郁癥，還是抑郁癥引發(fā)冠心病，亦或是二者存在著共同的發(fā)病機(jī)制？目前多數(shù)研究支持第三種看法，認(rèn)為冠心病與抑郁癥有許多共同的發(fā)病機(jī)制[2]。因此兩病往往并發(fā)且互為因果。當(dāng)冠心病患者合并抑郁癥時(shí)就會(huì)明顯加重病情[3]，有研究認(rèn)為抑郁癥患者加重冠心病不良事件的機(jī)制可能有以下6種：①血小板活性增強(qiáng)，這與應(yīng)激有關(guān)。②炎癥反應(yīng)，抑郁患者血中炎性物質(zhì)CRP明顯升高，CRP升高對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的患者是預(yù)測(cè)心梗的重要危險(xiǎn)因素。③血管內(nèi)皮功能障礙，抑郁癥患者血管內(nèi)皮舒張功能減低，加重血管病變。④自主神經(jīng)功能異常，心率變異性下降。⑤治療依從性差。⑥其他負(fù)性情緒的重疊，如焦慮癥作為抑郁的一種，本身就是致死性心梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。除此之外還有社會(huì)心理和生物行為也是抑郁癥好發(fā)冠心病的原因，Whooley等研究認(rèn)為[5]：身體的不活潑狀態(tài)是抑郁癥易發(fā)冠心病的重要因素，患者在得知患有冠心病后對(duì)自我的形象認(rèn)知發(fā)生了很大的變化，自尊心降低，事業(yè)心降低，克服應(yīng)激的能力降低，也包括我們常聽說(shuō)的A型行為及D型人格(憂傷人格)等因素，這些負(fù)面行為均使患者出現(xiàn)對(duì)治療不依從、不配合，冠心病癥狀明顯加重。在軍隊(duì)休干這一群體中，這一現(xiàn)象同樣非常嚴(yán)重，曾經(jīng)的輝煌歷史和健康的身體隨著老年的到來(lái)都已過(guò)去，大多數(shù)患者情緒低落，面對(duì)沒有太多成效的重復(fù)性藥物治療，出現(xiàn)煩躁、拒服，甚至不信任醫(yī)護(hù)人員的情況。如何解決這一問(wèn)題，如何改善他們的癥狀，我們做了很多嘗試。許多醫(yī)生嘗試過(guò)心理干預(yù)這一方法，對(duì)于冠心病合并抑郁癥的患者有一定療效，也提出了“雙心治療”這一觀點(diǎn)，是指從心理和生理兩方面加以治療，使患者身心健康。但這一治療實(shí)施起來(lái)有一定難度，臨床上沒有足夠的心理醫(yī)生，更無(wú)法面對(duì)龐大的病源。因此我們還是更多地考慮到藥物治療，既然二者有著共同發(fā)病機(jī)制又互為因果，那么，治療冠心病的同時(shí)抗抑郁治療應(yīng)該有效。

對(duì)冠心病伴發(fā)抑郁癥的患者在行冠心病治療的同時(shí)進(jìn)行合理的抗抑郁治療有助于改善疾病的預(yù)后。我們選擇了有極好抗抑郁效果的藥物黛力新，黛力新片是由小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛組成的合劑，兩種成分在功效上協(xié)同增效，而在不良反應(yīng)上互相拮抗，因此不良反應(yīng)少。其藥理作用是：①小劑量氟哌噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體 (受體)，促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙多巴胺的含量增加，起到抗抑郁、抗焦慮的作用。②美利曲辛可以抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)的再攝取作用，提高了突觸間隙單胺類遞質(zhì)的含量，從而起到抗抑郁作用[6]。在本研究中，黛力新聯(lián)合正規(guī)的冠心病藥物治療，包括抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝等治療后，觀察患者的心絞痛及抑郁程度的變化，結(jié)果證實(shí)，患者不但抑郁程度減輕，心絞痛發(fā)生也明顯減輕，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的副反應(yīng)很少，不需特殊處理，進(jìn)一步證實(shí)了之前的觀點(diǎn)，同時(shí)安全性好，也為臨床上提供了一個(gè)很實(shí)用的方法，值得推廣。

[1]Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020：GlobalBurden ofDisease Study[J].Lancet，1997，349(9064)：1498-1504.

[2]史菲，盧丹，陳游洲.冠心病與抑郁癥關(guān)系的研究進(jìn)展[J].臨床心血管病雜志，2011，27(1)：5-8.

[3]浦奎，崔向輝.急性冠脈綜合征與抑郁[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16，(2)：201-203.

[4]郭敏，史冬梅.抑郁癥與冠心病的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(5)：463-464.

[5]Whooley MA，DE JongeP，Vittinghoff E，etal.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA，2008，300(20)：2379-2388.

[6]劉玉清.黛力新對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁的療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(7)：26-27.