韓建峰 霍 康 屈秋民 李正儀 馬愛群

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710061)

急性腦梗死是目前全世界致死、致殘的主要疾病之一，常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸部或顱內(nèi)血管不穩(wěn)定斑塊脫落引起栓塞，斑塊阻塞血管是主要的發(fā)病機(jī)制〔1〕。C反應(yīng)蛋白是常見的急性時(shí)相蛋白，是體內(nèi)炎癥的敏感標(biāo)志，高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)更能反映體內(nèi)炎癥活動(dòng)程度〔2〕。許多研究表明存在冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的患者血清hs-CRP水平增高，腦血管病急性期hs-CRP水平亦會(huì)增高〔3〕。本研究應(yīng)用前列地爾脂微球載體制劑治療急性腦梗死患者，分析臨床效果，并探討患者血清hs-CRP濃度變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年9月至2010年12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者82例，男51例，女31例，年齡45～81〔平均(63.2±7.4)〕歲，發(fā)病距入院時(shí)間3.5～72(平均19.3)h，隨機(jī)分為治療組43例，對(duì)照組39例。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT除外出血，低分子肝素試驗(yàn)(TOAST)分型考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性〔4〕。兩組年齡、性別、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均予銀杏葉提取液(舒血寧)20 ml+5%葡萄糖250 ml，1次/d，靜脈滴注;胞二磷膽堿0.75 g+生理鹽水250 ml，1 次/d，靜脈滴注;阿司匹林300 mg，1 次/d，口服;阿托伐他汀20 mg，1次/d，口服;根據(jù)病情使用降血壓、降血糖藥和脫水劑，維持水和電解質(zhì)平衡。治療組用前列地爾注射液(商品名:曼新妥注射液，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司)10 μg+生理鹽水10 ml，1次/d，靜脈推注，連續(xù)治療14 d。對(duì)照組加用生理鹽水10 ml，1次/d，靜脈推注。

1.3 hs-CRP檢測(cè) 所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)空腹抽2 ml靜脈全血，分離血清立即檢測(cè)。采用增強(qiáng)抗體(結(jié)合有單克隆抗體的聚苯乙烯)檢測(cè)血清中hs-CRP，試劑由芬蘭Orion Diagtica公司提供，采用6點(diǎn)定標(biāo)。常量時(shí)hs-CRP檢測(cè)范圍為2.1～3.0 mg/L，儀器使用日本奧斯AU2700生化分析儀。治療14 d后同條件重復(fù)測(cè)定hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)定結(jié)果以±s表示，對(duì)所有變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方性檢驗(yàn)，多組用單因素方差分析，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分比較 治療組1例和對(duì)照組2例患者中斷治療脫落，實(shí)際觀察79例。治療組治療后14、28 d NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯減少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 治療組治療后Barthal指數(shù)(BI)評(píng)分增加顯著(P＜0.05);日常生活能力量表(ADL)評(píng)分減少顯著(P＜0.05)。見表2。

2.3 hs-CRP治療前后比較 治療后治療組血清hs-CRP明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s)

組別 n 治療前 第14天 第28天治療組 42 8.3±2.1 5.5±1.71) 4.1±/1.91)對(duì)照組37 8.4±3.0 6.7±2.2 5.7±/2.5

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;下表同

表2 兩組治療前后BI、ADL的比較(±s)

表2 兩組治療前后BI、ADL的比較(±s)

組別 n BI治療前14 d 28 d治療組 42 26.8±2.0 65.1±1.91) 69.5±1.61) 47.3±3.4 26.7±6.11) 21.9±3.51)14 d 28 d ADL治療前對(duì)照組 37 27.2±2.4 53.6±3.5 58.9±2.7 49.5±4.5 35.3±5.4 29.8±3.8

2.4 不良事件比較 治療組1例、對(duì)照組2例NIHSS評(píng)分迅速惡化，復(fù)查頭顱CT提示梗死面積擴(kuò)大、中線移位，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術(shù)1例，2例自動(dòng)放棄治療。治療組3例、對(duì)照組2例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或(和)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度增高，均在正常值3倍以下，經(jīng)觀察復(fù)查后正常，未處理。兩組不良事件發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。所有患者治療后血小板計(jì)數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等均無明顯變化，兩組均未發(fā)生注射相關(guān)靜脈炎。

表3 兩組治療前后hs-CRP比較(±s，mg/L)

表3 兩組治療前后hs-CRP比較(±s，mg/L)

14 d治療組 42 9.4±3.7 5.2±5.21)組別 n 治療前 治療后對(duì)照組37 8.9±4.4 7.7±4.6

3 討論

前列地爾能增加腦血流量，減輕腦缺血再灌注所致的組織損傷，減輕腦水腫，發(fā)揮腦保護(hù)作用〔5〕。前列地爾注射液是一種將前列地爾包裹在脂微球中的新型載體制劑，脂微球屏障可保護(hù)前列腺素E1(PGE1)，減少藥物對(duì)血管刺激，體內(nèi)存留時(shí)間長。其主要藥理作用〔6～8〕:靶向擴(kuò)張顱內(nèi)痙攣血管，增加側(cè)支循環(huán)，使梗死部位附近的缺血區(qū)域局部血流量明顯增加;抑制血小板的聚集，防止血栓形成;增加紅細(xì)胞的變形能力，有效改善微循環(huán)。本研究顯示經(jīng)前列地爾治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損和生活能力狀態(tài)顯著改善，說明前列地爾可抑制血小板的聚集，減少血栓的形成，對(duì)腦梗死治療效果良好。

本研究進(jìn)行了安全性分析，血清ALT或(和)AST輕度增高，均與用藥無明顯相關(guān)性。治療后明顯惡化脫落的患者系疾病進(jìn)展，與治療無直接關(guān)系;但加重脫落3例患者入院時(shí)血清hs-CRP明顯增高，說明急性腦梗死患者早期血清hs-CRP明顯增高提示預(yù)后不良。同時(shí)，治療組患者未發(fā)生血栓性靜脈炎，較以往前列地爾制劑副作用減少，分析可能與采用短時(shí)靜注減少藥物刺激時(shí)間有關(guān)，不排除與該藥制備工藝改進(jìn)有關(guān)。

當(dāng)機(jī)體急性炎癥、創(chuàng)傷時(shí)hs-CRP明顯升高。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者血清hs-CRP水平比正常值高，說明hs-CRP可以反映腦卒中病理方面的炎性反應(yīng)，可能參與了局部炎癥反應(yīng)引起的血管損害結(jié)果。應(yīng)該注意的是，hs-CRP的變化是組織受損時(shí)的一項(xiàng)非特異性反應(yīng)，需在排除引起CRP變化的其他原因后才能作出正確的判斷。

急性腦梗死后，所供區(qū)域血流減少，出現(xiàn)缺血灶，缺血區(qū)域的組織發(fā)生壞死、溶解。由于環(huán)氧化作用，代謝產(chǎn)物前列腺素和血栓素A2經(jīng)過脂肪氧化變?yōu)轭愔?、白三烯和花生四烯酸，有?qiáng)烈的收縮血管的作用和血小板凝集作用，因而產(chǎn)生腦梗死區(qū)域遲發(fā)性微循環(huán)障礙，同時(shí)導(dǎo)致血管壁炎性損傷。前列地爾可以擴(kuò)張缺血區(qū)及周圍的血管，改善側(cè)支循環(huán)，減輕自由基損傷，減少血管壁炎性損傷，從而達(dá)到治療的目的〔8〕。

1 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

2 楊勝利，何秉賢.C-反應(yīng)蛋白與冠心病〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(3):187-8.

3 Di-Napoli M，Papa F，Bocola V.Prognostic influence of increased C-reactive protein and fibrinogen levels ischemic stroke〔J〕.Stroke，2001;32(1):133-8.

4 饒明利.中國腦血管病防治指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

5 馮國清，張賀鳴，王振基，等.前列腺素E1對(duì)缺血再灌注腦損傷的干預(yù)作用〔J〕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2004;21(6):444-7.

6 Taogoshi T，Nomura A，Murakami T，et al.Transport of prostaglandin El across the blood-brain barrier in rats〔J〕.J Pharm Pharmacol，2005;57(1):61-6.

7 Kikuchi S，Shinpo K，Niino M，et al.Prostaglandin El protects cultured spinal neurons against the effects of nitric oxide toxicity〔J〕.Neuropharmacology，2002;42(5):714-23.

8 李保華.前列地爾治療腦梗死的療效觀察〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007;10(5):16-7.