郭子文 許曉軍 (廣東省中山市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東 中山 528400)

白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而使停滯于細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，抑制正常造血及對其他器官和組織浸潤〔1〕。急性白血病(AL)臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。近年來，由于治療方法的改進(jìn)及對AL研究的不斷深入，AL的完全緩解率和長期生存率均得到顯著提高，但仍有50% ～80%的緩解者可復(fù)發(fā)，而成為難治性AL〔2〕。為探討急性髓細(xì)胞白血病的有效治療方案，本文采用以安吖啶為主組成的聯(lián)合化療方案(AAE)〔即安吖啶(AMSA)、阿糖胞苷(AraC)和足葉乙甙(VP16)〕進(jìn)行治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月至2010年4月我科住院治療的AL患者28例。全部患者診斷均符合張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)骨髓涂片、細(xì)胞組化染色及流式細(xì)胞免疫分型證實(shí)。其中男18例，女10例;年齡12～65〔平均(38.54±13.72)〕歲。按國際上常用的法美英(FAB)分類法分型:急性非淋巴性白血病(ANLL)19例(其中M12例，M212例，M42例，M53例);急性淋巴性白血病(ALL)9例(其中ALL-L12例，L25例，L32例)。28例中9例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(ANLL 4例，ALL 5例)。

1.2 方法

1.2.1 化療方案 應(yīng)用AMSA 75 mg/d，于第1～3天靜脈滴注;VP16100 mg/d，于第1～4天靜脈滴注;AraC 200 mg/d，于第1～7天靜脈滴注。7 d為1個療程，療程間歇3～4 w進(jìn)行下一個療程化療。對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病者予以氨甲蝶呤10 mg+地塞米松5 mg鞘內(nèi)注射，2～3次/w，直至腦脊液生化指標(biāo)正常。連續(xù)進(jìn)行3個療程后評價療效。

1.2.2 支持治療 安排患者住至普通消毒隔離病房，保持病室清潔，每日用紫外線照射2次，用消毒液擦洗病室地面;用5%碳酸氫鈉溶液漱口，每日2～3次口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生;在化療過程中若出現(xiàn)感染時，應(yīng)及時尋找感染灶，作病原學(xué)檢測，予以敏感抗生素，同時聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素;在骨髓抑制期，若血紅蛋白在70 g/L以下，或血小板在20×109/L以下，應(yīng)給予成分輸血;白細(xì)胞減少明顯者，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，若感染伴白細(xì)胞明顯減少嚴(yán)重時予以口服諾氟沙星、黃連素作腸道選擇性抑菌治療。

1.2.3 主要觀察指標(biāo) AL患者治療前后臨床癥狀、體征、血常規(guī)、血生化檢測，肝功能、腎功能、心功能，心電圖，肌鈣蛋白及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照全國白血病化學(xué)治療討論會確定的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未緩解(NR);有效以CR+PR計(jì)算。不良反應(yīng)及毒性評定按WHO關(guān)于藥物毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評估〔5〕。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的9例患者中，經(jīng)聯(lián)合鞘內(nèi)注射有2例完全緩解、4例部分緩解、3例未緩解。見表1。

表1 AAE化療方案治療28例急性白血病的臨床效果〔n(%)〕

2.2 緩解所需時間 在完全緩解的14例中，達(dá)到完全緩解所用療程為1～3個療效(25～80 d)，平均1.54個療程(33.4 d)。

2.3 不良反應(yīng) 化療期間有21例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，經(jīng)對癥治療后緩解，均未影響以后的化療;9例出現(xiàn)口腔潰瘍，7例出現(xiàn)肛門周圍潰瘍;18例出現(xiàn)一過性脫發(fā);5例發(fā)生肝功能異常;2例心肌受損，表現(xiàn)為胸悶、心悸，心電圖提示V1～V5ST段輕度壓低，肌鈣蛋白正常，心肌酶學(xué)正常，經(jīng)營養(yǎng)心肌等支持治療后癥狀緩解;未見腎功能及電解質(zhì)異常。全部病例均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，其中骨髓增生減低 11例(39.29%)，增生明顯減低 17例(60.71%)。白細(xì)胞最低值均＜3.0×109/L;血小板均＜70×109/L。合并感染6例，其中肺炎 3例，敗血癥3例(其中死亡1例)。

3 討論

AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，是一組高度異質(zhì)性造血系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器〔6〕。目前人類白血病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，研究認(rèn)為與生物因素(主要是病毒和免疫功能異常)、物理因素(包括X射線、γ射線等電離輻射)、化學(xué)因素、遺傳因素及骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液病發(fā)生、發(fā)展有關(guān)〔7，8〕。AL的治療應(yīng)根據(jù)患者的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分型(MICM)結(jié)果和臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患者的經(jīng)濟(jì)能力選擇并設(shè)計(jì)最佳完整的、系統(tǒng)的方案治療。AMSA的化學(xué)名稱為N-〔4-(9-吖啶氨基)-3-甲氧苯基〕甲磺酸鹽，其國際非專利名稱為Amsacrine，已成為近年來AL的一種有效治療藥物。有研究報(bào)道〔9〕單純應(yīng)用AMSA治療AL的完全緩解率(CR)在30%～40%。筆者采用以AMSA為主組成AAE〔AMSA、AraC和VP16〕化療方案治療28例 AL患者，結(jié)果示，CR為50.00%，有效率75.00%，再次驗(yàn)證了AMSA為主化療方案的療效。通過本組觀察研究發(fā)現(xiàn)以AMSA為主的AAE化療方案的主要副反應(yīng)表現(xiàn)為消化道反應(yīng)和骨髓抑制?？赡苁且蚧熯^程中白細(xì)胞減少和骨髓抑制，致使部分患者發(fā)生感染及出血，主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、肛周潰瘍、肺炎、敗血癥等。故而，筆者認(rèn)為化療期間加強(qiáng)消毒隔離及支持、對癥處置是保證化療臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔10，11〕。

1 付 堃，韓 梅.CAG和IA方案治療老年急性髓細(xì)胞白血病的療效分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(21):2150-1.

2 胡明均，劉 瑜，鮑紅霞，等.MAAE方案治療難治性及復(fù)發(fā)性急性白血病臨床效果觀察〔J〕.微循環(huán)學(xué)雜志，2007;17(2):47-8.

3 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第2版.北京:科學(xué)出版社，1998:214-8.

4 全國白血病化學(xué)治療討論會.急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華血液學(xué)雜志，1998;9(3):183.

5 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:23.

6 張野坪，常乃柏，魏建平，等.老年急性髓細(xì)胞白血病62例臨床特征分析〔J〕.臨床血液學(xué)雜志，2010;23(4):429-31.

7 童金生，袁長吉.HAG方案治療老年急性髓細(xì)胞白血病臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(3):362-3.

8 王 偉，崔海朋.鴉膽子油乳聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療老年急性髓細(xì)胞白血病32例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(14):1839.

9 鞠秀麗，魏 偉，雷革非.安吖啶聯(lián)合化療治療兒童急性難治性白血病的療效觀察〔J〕.臨床血液學(xué)雜志，2001;14(3):133-4.

10 孫曉紅.HAG方案治療低增生性老年急性髓細(xì)胞白血病臨床研究〔J〕.臨床血液學(xué)雜志，2009;22(4):382-3.

11 秦繼霞.老年急性髓細(xì)胞白血病的臨床、生物學(xué)特征及治療進(jìn)展〔J〕.白血病·淋巴瘤，2011;20(2):123-5.