高立超 張中冕 李 平 李 燕 李建國 (南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003)

在我國，胃癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在惡性腫瘤中列第2位。早期患者以手術治療為主。大約40%的患者確診時失去了手術治療的機會，化療則成為主要的治療手段。近幾年來，胃癌的化療取得了一些進展，但中位生存期也只有10個月左右，如何延長化療的緩解期，是臨床工作面臨的主要挑戰(zhàn)。本院從2007年7月開始采用順鉑(DDP)聯(lián)合表阿霉素(EPI)、氟尿嘧啶(5-FU)(ECF方案)治療晚期胃癌，4個周期后，對于疾病無進展的患者，口服華蟾素片維持治療，并與安慰劑組進行了對比研究。

1 對象與方法

1.1 病例資料 2007年7月1日至2009年3月1日按以下條件入組的晚期胃癌患者120例。(1)經(jīng)病理檢查確診，未經(jīng)化療;(2)年齡30～75歲，Karnofsky(KPS)評分≥70分，預計生存期＞2個月;(3)具有可測量的病灶，能根據(jù)CT、X線、胃鏡等確定病變的部位及大小;(4)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常;(5)患者知情同意。入組患者中，男88例，女32例;年齡33～72歲，中位年齡59歲;賁門癌86例，胃體、胃竇癌34例;TNM國際分期(UICC，1997)均為Ⅳ期;腹膜轉(zhuǎn)移15例，遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，肝轉(zhuǎn)移27例，肺轉(zhuǎn)移11例，兩個以上部位轉(zhuǎn)移44例;病理類型:乳頭狀腺癌13例，管狀腺癌19例，低分化腺癌58例，黏液腺癌16例，印戒細胞癌14例。

1.2 治療方法 120例患者均采用ECF方案治療，藥物劑量及用法:DDP 60 mg/m2，靜脈點滴，分為2 ～4 d;EPI 50 mg/m2，靜脈沖入，第 1天，5-FU 750 mg·m－2·d－1，第 1～5天，每21 d重復。治療過程中應用抗嘔藥物及粒細胞集落刺激因子。每2個周期評價療效，如果腫瘤緩解(CR)或部分緩解(PR)，或者穩(wěn)定(SD)，則繼續(xù)用藥，可用至6～8個周期。對于疾病無進展的患者隨機分為華蟾素維持治療組和觀察組。維持組持續(xù)口服華蟾素片 每次0.3 g×4片 ，3次/d，直到疾病進展(PD)或毒性反應不能耐受。療效評價方法按照WHO評價標準為CR、PR、SD和PD。有效率為(CR+PR)%。無進展生存期(progression-free survival，PFS)是指從患者隨機分組到腫瘤出現(xiàn)進展、毒性不能耐受、失訪或死亡的時間，毒性按WHO評價標準分為0～Ⅳ度。

1.3 免疫組化檢查方法 入組患者分別收集治療前2 w內(nèi)的腫瘤組織蠟塊，采用免疫組化(Eli Vision TM二步法)檢測拓撲異構(gòu)酶Ⅱ(TopoⅡ)蛋白在石蠟包埋組織中的表達。試劑購于北京中杉生物技術有限公司，操作步驟按試劑盒說明。取公司提供的已知陽性組織為陽性對照，以磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗為陰性對照。結(jié)果判定:雙盲法隨機觀察5個不同高倍視野，計數(shù)染色陽性的細胞數(shù)，TopoⅡ陽性顆粒分布于胞質(zhì)(圖1)。TopoⅡ判斷標準:根據(jù)染色的細胞數(shù)量及染色強度分為陰性(－):無陽性細胞染色或陽性細胞數(shù)低于10%;陽性細胞數(shù)＜25%為Ⅰ級;陽性細胞數(shù)25% ～50%為Ⅱ級;陽性細胞數(shù)50% ～75%為Ⅲ級;陽性細胞數(shù)＞75%為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 入組患者120例，4例因疾病進展、14例因毒性反應較重或其他因素未完成4個周期化療而退出。102例(85.0%)按要求完成了4～8個周期化療，中位數(shù)6個周期，化療療效評價 CR 9例(8.8%)，PR 46例(45.1%)，SD 34例(33.3%)PD 13例(12.7%)。89例有效和穩(wěn)定的患者，隨機分為華蟾素片維持治療組45例，對照組44例，兩組分別有2例和1例失訪，治療組和觀察組分別有43例進行統(tǒng)計學分析，兩組中位PFS有顯著性差異，分別為6.2個月和5.5個月(P=0.001)。

2.2 TopoⅡ表達及其對療效的影響 華蟾素維持治療組TopoⅡ表達陰性 10例(23.3%)，低表達(Ⅰ級、Ⅱ級)13例(30.2%)，高表達(Ⅲ級、Ⅳ級)20例(45.6%)。對照組TopoⅡ表達陰性8例(18.6%)，低表達(Ⅰ級、Ⅱ級)12例(27.9%)，高表達(Ⅲ級、Ⅳ級)23例(53.5%)，兩組之間TopoⅡ表達無顯著性差異(χ2=0.49，P＞0.05)。各組 PFS如表1所示，TopoⅡ高表達患者華蟾素維持治療顯著延長中位PFS(P＜0.001)，TopoⅡ表達陰性和低表達患者華蟾素維持治療對中位PFS無顯著影響(P＞0.05)。見圖1，表1。

圖1 胃癌組織中TopoⅡ蛋白表達(免疫組化)

2.3 不良反應 華蟾素維持治療組患者主要不良反應為惡心4例 (8.9%)，食欲減退6例 (13.3)，Ⅰ/Ⅱ度白細胞減少3例 (6.7%)，乏力 5例 (11.1%)，皮膚過敏反應 1例(2.2%)。

表1 TopoⅡ表達對華蟾素維持治療患者中位PFS的影響(個月)

3 討論

化療是晚期胃癌治療的主要手段，ECF及其衍生方案是治療胃癌最有效的方案之一，但其中位PFS也只有6個月左右〔1〕，對于化療后獲益的患者給予適合的維持治療是一種新的探索。本文采用ECF方案一線治療晚期胃癌，療程4個周期，對于疾病無進展的患者，口服華蟾素片維持治療，延長了患者PFS，亞組分析顯示TopoⅡ高表達的患者PFS顯著延長，而TopoⅡ表達陰性和低表達的患者PFS無顯著延長。TopoⅡ是真核細胞的一種重要核酶，具有切割、旋轉(zhuǎn)和重接DNA的功能，還參與基因重組、轉(zhuǎn)錄和 DNA修復〔2〕。研究結(jié)果顯示TopoⅡ在胃癌中均有不同程度的表達，且隨著胃癌組織惡性程度的增高而明顯升高〔3〕，與腫瘤生物學行為有一定關系。這與多數(shù)低分化胃腺癌對抗癌藥較敏感的現(xiàn)象相符〔4〕。華蟾素片是采用科學方法提取干蟾皮中的脂溶性成分精制而成的，其主要成分有蟾毒靈、華蟾素毒基、脂蟾毒配基等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素促使DNA斷裂，并通過抑制TopoⅡ活性，阻止TopoⅡ?qū)嗔焰湹脑龠B接，導致DNA斷鏈的錯誤修復，激發(fā)細胞死亡的生化過程而達到殺傷腫瘤細胞的作用;另外，還能誘導細胞凋亡，誘導腫瘤細胞分化，抑制內(nèi)皮細胞增殖及血管生成〔5～7〕。本文的結(jié)果與臨床上含有蟾蜍毒素的中藥制劑對肝癌、肺癌、胃癌、食管癌等具有明顯的抗腫瘤作用相一致。維持治療組的毒性反應很小，是一個值得推廣的治療方案。

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