馬 爽 崔明姬 趙 穎 王紅月 (吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 3002)

慢性腎小球腎炎是我國導(dǎo)致尿毒癥的主要疾病，既往認為原發(fā)性腎小球腎炎多發(fā)生于兒童和青少年，老年人很少見。隨著腎活檢、免疫熒光和電鏡檢查技術(shù)進展，目前認為老年人原發(fā)性腎小球疾病并非少見。蛋白尿的多少是決定慢性腎小球腎炎進展至慢性腎衰竭快慢的主要因素，糖皮質(zhì)激素治療是減少蛋白尿的有效方法，但對于老年人激素的副作用較大，如引起骨質(zhì)疏松、繼發(fā)高血糖及高血壓等，故尋找降低老年人蛋白尿的方法尤為重要。本研究采用胰激肽原酶聯(lián)合肝素治療老年慢性腎小球腎炎，對比觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月至2009年12月于吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科和吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院的臨床診斷為慢性腎小球腎炎的病人28例，年齡65歲以上，平均年齡72歲;病程3～35個月，平均17.8個月;病人24 h尿蛋白為1.5～3.5 g，平均2.8 g;所有患者均拒絕腎穿刺活檢及應(yīng)用激素治療。病人隨機分為兩組，對照組為常規(guī)治療組，共16例，其中男9例，女7例，平均年齡為71歲，24 h尿蛋白平均為2.9 g。治療組為胰激肽原酶合并肝素組，共12例，男5例，女7例，平均年齡73歲;24 h尿蛋白平均為2.7 g。兩組患者在年齡、性別、尿蛋白定量等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 對照組予以常規(guī)治療，即適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物控制血壓在130/80 mmHg左右。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以胰激肽原酶(怡開，常州干紅生化制藥有限公司)合并肝素聯(lián)合治療。胰激肽原酶，每次2粒，每日3次;肝素30 mg加入生理鹽水100 ml靜滴，1次/d;兩種藥均共用3 w。

1.3 觀察指標 觀察治療前后24 h尿蛋白定量、血漿總蛋白、血漿白蛋白、血尿素氮(BUN)、血肌酐(CRE)(全自動生化儀測定)，治療前后各測定1次;監(jiān)測下列指標:(1)部分凝血活酶時間(APTT);(2)纖維蛋白原(Fib)，治療前后后各測定1次。APTT、Fib取抗凝血2 ml，采用ACL200自動分析儀及配套試劑進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，各組數(shù)據(jù)用表示，采用兩組獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者治療前血BUN、CRE、24 h尿蛋白定量、血漿總蛋白、血漿白蛋白無明顯差異，治療3 w后對照組較治療前24 h尿蛋白定量下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，血漿總蛋白及白蛋白無明顯升高(P＞0.05);治療組24 h尿蛋白定量下降(P＜0.05)，血漿總蛋白及白蛋白升高(P＜0.05)。治療組與對照組治療3 w后相比24 h尿蛋白定量減少(P＜0.05)，血漿白蛋白及總蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，血BUN、CRE差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 副作用 肝素合并胰激肽原酶組1例出現(xiàn)牙齦出血，予以停藥，未訴其他不適，凝血纖溶系統(tǒng)指標監(jiān)測，兩組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組治療前后尿蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白、BUN、CRE的比較()

表1 兩組治療前后尿蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白、BUN、CRE的比較()

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組治療后比較:2)P＜0.05

組別 n 時間 尿蛋白(g/24 h) 血漿總蛋白(g/L) 血漿白蛋白(g/L) BUN(mmol/L) CRE(μmol/L)對照組 16 治療前2.9±1.3 48.1±8.1 32.5±5.2 7.2±1.8 96.4±18.7治療后 2.4±1.21) 50.2±5.3 34.4±5.0 7.0±1.7 90.5±17.6治療組 12 治療前 2.7±1.4 47.5±8.3 33.9±4.8 6.9±1.6 93.2±16.2治療后 2.0±1.11)2) 54.4±4.91)2) 38.6±4.71)2)6.8±1.3 89.4±15.3

表2 兩組治療前后APTT、Fib的比較()

表2 兩組治療前后APTT、Fib的比較()

組別 n 時間 APTT(s) Fib(g/L)對照組 16 治療前28.1±7.4 4.2±1.7治療后 27.9±8.6 4.4±1.9治療組 12 治療前 29.8±8.0 4.1±1.8治療后31.7±7.3 4.0±1.5

3 討論

慢性腎小球腎炎的主要特點是起病隱匿，臨床上可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，其中蛋白尿是病情進展的重要因素，它是我國導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要疾病，如不積極控制，最終發(fā)展至尿毒癥，給個人及社會造成重大的負擔。糖皮質(zhì)激素治療是降低蛋白尿的有效手段，但激素的副作用較多，尤其對于老年人，更易出現(xiàn)，如合并嚴重的感染、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、血壓高、白內(nèi)障等，利弊分析，往往弊大于利，故很多老年人拒絕應(yīng)用激素治療，那么尋找其他降低尿蛋白的方法對老年人來說尤為重要。

慢性腎小球腎炎可出現(xiàn)凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，激素和利尿劑等藥物的使用更加重高凝狀態(tài)，已有文章報道，慢性腎小球腎炎時，腎小球、腎間質(zhì)局部凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，微血栓形成〔1，2〕。體內(nèi)纖溶系統(tǒng)在組織重塑、基質(zhì)降解和血栓溶解等過程中具有重要作用〔3〕。怡開即胰激肽原酶腸溶片，可激活纖溶酶，通過激肽使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生前列環(huán)素(PGI2)抑制血小板聚集，降低血黏度，防止微血栓形成;同時可激活激肽系統(tǒng)，使激肽原降解為激肽，激肽作用于血管平滑肌，使小動脈及毛細血管擴張，改善微循環(huán)，增加腎血流量，并抑制系膜細胞增生，水解膠原，防止基底膜增厚，減少尿蛋白〔4〕。

在應(yīng)用胰激肽原酶的基礎(chǔ)上，合并肝素治療，可與血漿中抗凝血酶III結(jié)合形成復(fù)合物，從而大大增強后者抑制凝血酶以及XIIa、XIa和Xa活性的作用，進一步改善了腎臟的微循環(huán)?？鼓凹せ罾w溶系統(tǒng)療法治療腎臟病的理論依據(jù)有:①多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎在全身和腎臟局部存在高凝狀態(tài)，腎臟局部有血小板、凝血酶原活化、纖維蛋白相關(guān)抗原沉積和微血栓形成。②臨床病理分析表明，腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積與蛋白尿密切相關(guān)，抗凝劑及纖溶劑可延緩腎小球硬化。③凝血過程中的關(guān)鍵酶凝血酶除了參與活化血小板和凝血外，還能促進腎臟固有細胞增和分泌多種生長因子和細胞因子，其中包括纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)等，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)的積聚和腎小球硬化〔5〕。

胰激肽原酶合并肝素治療可以從凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)幾方面改善腎臟功能，降低尿蛋白，且兩者互為補充，進而延緩腎臟疾病的進展。本研究顯示胰激肽原酶合并肝素治療老年性慢性腎小球腎炎可降低尿蛋白、提高血漿白蛋白及總蛋白，且無明顯副作用，僅1例出現(xiàn)牙齦出血，停藥后消失，表明此兩種藥物在此劑量合用在臨床上是安全而有效的。

1 莊永澤，陳香美，師鎖柱，等.IgA腎病患者纖溶酶原激活物的變化及臨床意義〔J〕.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2002;18(5):506-10.

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3 Gesualdo L，Ranieri E，Monno R，et al.AngiotensinⅣ stimulates plasminogen activator inhibilor-1 expression in proximal tubular epithelial cells〔J〕.Kidney Int，1999;56(2):461-70.

4 李 妍，蔣忠華.胰激肽釋放酶對早期糖尿病腎病C反應(yīng)蛋白的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)信息·上旬版，2010;23(11):3982-3.

5 劉文虎，陳香美，傅 博，等.腎小球系膜細胞表達基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1、-2及凝血酶調(diào)控研究〔J〕.中華腎臟病雜志，2000;16(1):102-5.