劉志禎 殷曉娟 任國(guó)慶 宋迎春 (江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有大量研究將血清生化指標(biāo)作為輔助APACHEⅡ評(píng)分的一個(gè)新的方法用于評(píng)估危重癥嚴(yán)重程度〔1，2〕，為完善病情判斷提供了新的途徑。危重癥患者病程早期肌酸激酶(CK)常非特異性地升高〔3〕，本研究通過(guò)觀察老年危重癥患者血清CK水平的變化，將APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)與CK水平相結(jié)合，探討兩者之間的關(guān)系，分析CK水平變化對(duì)判斷老年危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2005年1月 ～2010年6月收治的資料完整的老年危重癥患者共325例，其中男性168例，女性157例，年齡65～89歲。原發(fā)病包括:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染83例，各種感染導(dǎo)致的膿毒血癥67例，晚期惡性腫瘤48例，急性中毒45例，上消化道出血伴休克36例，重癥胰腺炎27例，其他危重癥19例，存活192例，死亡133例。

1.2 方法 對(duì)患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分及CK等生化指標(biāo)檢查;排除合并外傷、大手術(shù)后、急性心肌梗死、腦血管意外及院前已行心肺復(fù)蘇等病例，剔除腎功能不全或行血液凈化治療者?；颊甙?8 d內(nèi)存活與否分為死亡組和存活組，比較兩組CK水平變化;另按APACHEⅡ評(píng)分分組，進(jìn)行CK水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用x±s表示，運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)檢測(cè)值進(jìn)行兩組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、多組間比較用單因素方差分析，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 APACHE評(píng)分與血清CK水平的關(guān)系 危重癥患者的血清CK水平與其APACHEⅡ評(píng)分的分值成正相關(guān)(r=0.793，P＜0.01)。將325例患者按照APACHEⅡ評(píng)分后的分值由低至高分為3組(A組≤10分，B組11～20分，C組＞20分)。三組患者的血清CK水平見(jiàn)表1，C組CK水平低于B組(P＜0.01)。

2.2 死亡組與存活組血清CK水平及APACHEⅡ評(píng)分的比較

將325例危重癥患者按照本次出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，比較兩組之間的血清CK水平和APACHEⅡ評(píng)分的分值，死亡組24 h內(nèi)CK水平和APACHEⅡ評(píng)分高于存活組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 APACHEⅡ評(píng)分和血清CK水平的關(guān)系(x±s)

表2 死亡組與存活組患者的APACHEⅡ評(píng)分(x±s)

3 討論

隨著社會(huì)老年化的發(fā)展，老年危重癥患者的急診日益增多，老年危重癥急診具有起病隱襲、基礎(chǔ)病較多及病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。如何對(duì)老年危重癥患者病情評(píng)估、早期預(yù)警、盡快干預(yù)，進(jìn)而提高救治率已成為當(dāng)前急診領(lǐng)域的一個(gè)迫切課題。

目前危重癥嚴(yán)重程度評(píng)分方法很多，其中以APACHEⅡ評(píng)分最為普遍也較權(quán)威。APACHEⅡ評(píng)分是預(yù)測(cè)危重患者病死率的準(zhǔn)確方法，同時(shí)也是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。它既可用于群體ICU患者預(yù)后，對(duì)個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究再次驗(yàn)證了APACHEⅡ評(píng)分用于判斷病情程度和預(yù)后的準(zhǔn)確性是可以信賴的。

CK主要存在于骨骼肌與心肌中，其次為腦組織，另有極少量分布于平滑肌、紅細(xì)胞和肝臟等組織。病理性血清CK水平升高，一般提示含有CK的組織細(xì)胞通透性增強(qiáng)或細(xì)胞破壞，尤其是骨骼肌纖維的膜通透性異?；蚣±w維損害。近期國(guó)內(nèi)有研究顯示危重患者急診24 h內(nèi)血清CK水平的升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加呈正相關(guān)〔4〕。為進(jìn)一步探討CK水平對(duì)老年危重癥患者病情程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究說(shuō)明在老年危重癥患者中CK水平異常升高往往預(yù)示病情重，預(yù)后差，死亡的危險(xiǎn)增加，并且這種病情的嚴(yán)重程度與CK水平呈正相關(guān)。

危重癥患者CK水平升高可能有以下幾種因素，危重癥患者往往存在機(jī)體組織細(xì)胞缺氧，代謝產(chǎn)物堆積，供能相對(duì)不足等原因引起細(xì)胞膜通透性升高，或細(xì)胞膜受到損傷，促使酶從細(xì)胞內(nèi)釋放增加，酶進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而CK水平升高。而且嚴(yán)重膿毒癥患者因毒素作用可致肌肉破壞，大量的CK釋放入血液中〔5〕，CK過(guò)高還可導(dǎo)致肌紅蛋白及尿酸鹽等致腎小管堵塞腎臟缺血，脂質(zhì)過(guò)氧化物等對(duì)腎小管損傷，加重器官功能衰竭。其次危重癥患者因?yàn)槟芰课镔|(zhì)的大量消耗，在機(jī)體缺氧、線粒體損害及氧化應(yīng)激等因素作用下，往往合并有多個(gè)器官功能障礙，而這些作用的綜合結(jié)果則導(dǎo)致心、腦、肌肉組織及線粒體內(nèi)的CK大量釋放及排出障礙，而且重癥患者在遭受致病因素(病原體、理化因子等)侵害時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，可引起冠狀動(dòng)脈痙攣與收縮，造成心肌細(xì)胞及腦組織缺血、缺氧、損傷甚至壞死，從而導(dǎo)致CK釋放入血?？傊瓹K水平升高是受多因素影響的一個(gè)綜合性結(jié)果，這也從另一個(gè)側(cè)面解釋了CK能夠?qū)PACHEⅡ評(píng)分給予一定程度補(bǔ)充的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒血癥患者，一旦有預(yù)后不良表現(xiàn)時(shí)，其血清CK將持續(xù)較高水平。因此，動(dòng)態(tài)觀察危重癥患者血清CK水平，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，調(diào)整治療方案，進(jìn)行有效地干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義。

本研究結(jié)果提示血清CK水平與APACHEⅡ評(píng)分均能不同程度地反應(yīng)老年危重患者的病情及預(yù)后，兩者呈明顯的正相關(guān)，血清CK的升高和APACHEⅡ評(píng)分的增高都可以提示病情的嚴(yán)重程度，兩者同步測(cè)定有助于判斷老年患者病情的危重程度及預(yù)后。

1 Hofmann D，Buettner M，Rissner F，et al.Prognostic value of serum myoglobin in patients after cardiac surgery〔J〕.J Anesth，2007;21(3):304-10.

2 閆 韜，李春盛.B型利鈉肽對(duì)非心痛性危重患者的預(yù)后價(jià)值〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2009;48(7):575-8.

3 Latham J，Campbell D，Nichols W，et al.Clinical injuries how much can exercise raise creatine kinase level and does it matter〔J〕.J Fam Pract，2008;57(8):545-7.

4 張 維，沈 洪，宋 揚(yáng)，等.危重患者血清肌酸激酶水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010;5(30):398-401.

5 劉延媛.C反應(yīng)蛋白和血清肌酸激酶水平對(duì)重度膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的臨床意義〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;16(3):.