李香玲 王炎強(qiáng) 趙學(xué)蘭 王曉東 林 琳 濮紅梅

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濰坊 261031)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性小血管炎(AASV)是一組系統(tǒng)性自身免疫性疾病。病因不清，好發(fā)于老年人，常累及多系統(tǒng)、多臟器，腎臟受累進(jìn)展迅速，可造成不可逆性終末期腎衰竭，死亡率高〔1〕，因此及時(shí)診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。且由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，易誤診漏診。為增強(qiáng)對(duì)老年AASV腎損害病變特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)合理治療，最大限度地改善預(yù)后〔2〕，本文就老年AASV腎損害進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月至2009年12月臨床明確診斷為AASV 23例老年患者，符合1994年美國(guó)Chapel Hill會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎命名分類法分型及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)。男12例，女11例，年齡56～78歲，平均(66±10)歲。

1.2 研究方法 分析其臨床表現(xiàn)、病理特征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料及治療預(yù)后情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、腎功能、免疫球蛋白(Ig)、補(bǔ)體(C3)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。ANCA測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測(cè)蛋白酶3(PR3)、髓過氧化物酶(MPO)。

2 結(jié)果

2.1 全身非特異性癥狀及各系統(tǒng)臟器受累及血清學(xué)改變 見表1。

2.2 腎臟受累特點(diǎn)

2.2.1 臨床改變與實(shí)驗(yàn)室檢查 腎臟受累23例(100%)，鏡下血尿23例(100%)，鏡檢紅細(xì)胞(+～)，肉眼血尿5例(21.7%);23例(100%)有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定性(+～)，24 h尿蛋白定量0.68～8.37 g;11例(47.8%)出現(xiàn)管型尿，顆粒、透明管型;少尿無(wú)尿9例(39.1%);高血壓14例(60.9%);血 肌酐 (SCr)升高 21例 (91.3%)，243～791 μmol/L;尿素氮 (BUN)升高 19 例 (82.6%)，21.37～48.52 mmol/L，腎病綜合征 9例(39.1%)，急性腎衰 4例(17.4%)，急進(jìn)性腎炎11例(47.8%)。見表2。

2.2.2 病理檢查 完整的腎活檢資料11例，新月體形成9例(81.8%)，54.5%患者新月體≥50%，其中4例細(xì)胞性新月體，2例纖維性新月體，其余為混合性新月體。局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎4例(36.4%)，54.5%有不同程度的小球硬化，呈節(jié)段性、局灶性硬化。腎血管不同程度纖維性壞死4例(36.4%)，腎小管萎縮3例(27.3%)。見表2。

表1 老年AASV患者系統(tǒng)受累及血清學(xué)表現(xiàn)〔n(%)〕

表2 老年AASV患者腎損害的臨床改變與病理表現(xiàn)〔n(%)〕

2.3 治療與預(yù)后 23例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，14例聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)，3例應(yīng)用霉酚酸酯(MMF)。19例經(jīng)治療后病情有不同程度的緩解。其中13例Hb基本恢復(fù)正常，血尿、蛋白尿轉(zhuǎn)陰10例，ANCA轉(zhuǎn)陰6例，滴度降低8例。13例表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎或伴彌漫性肺出血者，確診后予甲強(qiáng)龍(MP)、CTX聯(lián)合沖擊治療，5例同時(shí)應(yīng)用免疫球蛋白。經(jīng)過上述治療，患者咯血停止，肺部陰影基本或完全吸收，9例腎功能好轉(zhuǎn)，4例腎功恢復(fù)正常。5例慢性腎衰患者中2例經(jīng)透析后腎功好轉(zhuǎn)至氮質(zhì)血癥期，改為藥物治療;1例依靠維持性血透;2例因經(jīng)濟(jì)原因透析1年后停止，死于肺部感染、心力衰竭。4例急性腎衰患者經(jīng)MP聯(lián)合CTX及血液透析治療，2例腎功好轉(zhuǎn)正常，1例轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，1例死于消化道出血。

3 討論

AASV是以微小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管壁炎癥與節(jié)段性纖維素樣壞死為病理特征的原發(fā)性小血管炎?？梢娪诟鱾€(gè)年齡組，多發(fā)于老年人，超過60歲占50%以上，中位數(shù)年齡65歲。老年患者 p-ANCA/抗 MPO-ANCA(+)，顯微鏡下多血管炎(MPA)發(fā)病率高，韋格納肉芽腫(WG)發(fā)病率低。其中腎臟受累最多見，肺臟受累次之，耳鼻喉受累少見，且貧血重。累及腎臟則易進(jìn)展至終末期腎衰竭〔2～4〕，累及肺臟則以浸潤(rùn)、纖維化多見，其中肺間質(zhì)纖維化尤其明顯。本文對(duì)23例老年AASV患者腎損害病變特點(diǎn)進(jìn)行分析，其非特異癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力、體重下降、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭暈頭痛、不同程度的貧血，而WBC、CRP、PLT多升高，ESR快。pANCA陽(yáng)性率為87%。多有腎、肺、消化系統(tǒng)受累。腎臟以水腫、少尿無(wú)尿、高血壓、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎多見，其急進(jìn)性腎炎約占50%。實(shí)驗(yàn)室檢查以鏡下血尿、蛋白尿、白蛋白降低、腎功能不全為主，病理活檢示新月體形成、球性硬化、腎間質(zhì)損傷，與文獻(xiàn)有所差別，可能與取材受限、病例數(shù)少有關(guān)〔5〕。

文獻(xiàn)報(bào)道AASV 80%～90%有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查幾乎100%〔2〕。臨床上有血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能異常等，表現(xiàn)為高血壓、腎病綜合征、急性腎衰竭等。病理示大多數(shù)局灶性節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死和(或)新月體形成，部分為新月體性腎小球腎炎，以Ⅲ型多見;系膜增生性腎小球腎炎。袢壞死區(qū)域毛細(xì)血管節(jié)段性壞死、增生、硬化并存，基底膜斷裂，包括囊壁粘連、破裂。具有不同病變或病變不同階段的特性，如腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死，細(xì)胞性與纖維性新月體，系膜增生，節(jié)段性局灶性、球性硬化等同時(shí)存在。腎間質(zhì)炎癥病變程度、范圍與腎小球病變嚴(yán)重性與受累比例相關(guān)，表現(xiàn)為小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管壁纖維素樣壞死，微血栓形成，多灶性或彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞，偶見嗜酸性粒細(xì)胞)，晚期間質(zhì)纖維化與小管彌漫性灶狀萎縮。少或寡免疫復(fù)合物(IC)可在毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)沉積〔6〕。與cANCA相比，pANCA陽(yáng)性腎臟受累多，腎小球硬化范圍、程度，間質(zhì)纖維化、浸潤(rùn)程度，纖維性或彌漫性新月體，腎小管壞死、萎縮，上皮內(nèi)浸潤(rùn)等慢性損傷病變較重，病變可逆性小，療效差。而前者新月體形成，局灶性新月體腎小球腎炎，腎小球壞死等活動(dòng)性局灶性急性損傷病變多見〔5，7〕。MPA腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮慢性損傷程度較WG明顯。部分WG腎間質(zhì)可見以小動(dòng)脈為中心的淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫病變。

老年AASV為特殊疾病群體，治療上應(yīng)重視臨床特征、腎臟病理活檢、血清學(xué)監(jiān)測(cè)(尤其ANCA)，早期診斷，多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)分型序貫治療，增強(qiáng)治療依從性，把握治療時(shí)機(jī)、階段，維持治療時(shí)間等制定個(gè)體化、整體化治療策略。糖皮質(zhì)激素與CTX聯(lián)合是治療AASV的經(jīng)典方案，對(duì)于老年AASV患者存在疾病活動(dòng)，累及多臟器、急進(jìn)性腎炎、彌漫性肺泡出血可適時(shí)應(yīng)用;及時(shí)透析，嚴(yán)格血漿置換適應(yīng)證，據(jù)MMF、來氟米特、甲氨蝶呤、丙種球蛋白、生物制劑等藥物用藥途徑、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證與傳統(tǒng)方案聯(lián)合〔5〕。但應(yīng)注意病情變化、年齡，基礎(chǔ)疾病，受累臟器(肺、肝、貧血、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng))，腎臟病理特點(diǎn)(炎性浸潤(rùn)、上皮性新月體、廣泛間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、彌漫性腎小球硬化、纖維性新月體形成、微血管硬化)，腎功情況，治療性損傷(糖尿病、感染、粒細(xì)胞減少、高血壓、藥物性腎損害)〔1，4，8～10〕等調(diào)整用藥劑量與療程間隔及治療方案。文獻(xiàn)中其復(fù)發(fā)常見于第1～2年，5年生存率MPA最差。因此在治療中，特別是維持治療階段，準(zhǔn)確判定局灶性、廣泛性復(fù)發(fā)，及時(shí)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、影響預(yù)后危險(xiǎn)因素;血尿常規(guī)、ESR、SCr、Ig、ANCA、抗腎小球基底膜抗體(GBM)、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)、內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)等及伯明翰血管炎活動(dòng)性評(píng)分(BVAS)、血管炎慢性損害指數(shù)評(píng)分(VDI)等與病情活動(dòng)相關(guān)，是反映病情活動(dòng)與復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測(cè)病情、指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，改善預(yù)后，有重要的臨床意義，應(yīng)密切跟蹤〔5〕。

1 于 峰，陳 曼，趙明輝.原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎患者死因分析〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2007;29(4):196-9.

2 Chen M，Yu F，Zhang Y，et al.Antineutrophil cytoplasmic autoantibodyassociated vasculitis in older patients〔J〕.Medicine(Baltimore)，2008;87(4):203-9.

3 Hoganson DD，F(xiàn)rom AM，Michet CJ.ANCA vasculitis in the elderly〔J〕.J Clin Rheumatol，2008;14(2):78-81.

4 Chen M，Yu F，Zhao MH，et al.Clinical(corrected)and pathological characteristics of Chinese patients with ANCA associated systemic vasculitides:a study of 426 patients from a single center〔J〕.Postgrad Med J，2005;81(961):723-7.

5 梅潔卉，胡偉新，劉春蓓，等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎腎損害的臨床病理分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2007;16(2):127-33.

6 李香玲，王炎強(qiáng)，黃 琰，等.ANCA相關(guān)性小血管炎臨床特征及治療分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009;20(9):3912-4.

7 吉 俊，丁小強(qiáng)，鄒建洲，等.PR3-ANCA和MPO-ANCA相關(guān)性小血管炎臨床病理比較〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006;7(3):157-9.

8 De Groot K，Reinhold-Keller E.Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis〔J〕.Z Rheumatol，2009;68(1):49-63.

9 Pavone L，Grasselli C，Chierici E.Outcome and prognostic factors during the course of primary small-vessel vasculitides〔J〕.J Rheumatol，2006;33(7):1299-306.

10 Chen YX，Yu H，Zhang W，et al.Analyzing fatal cases of Chinese patients with primary ANCA associated renal vasculitis:a 10 year retrospective study〔J〕.Kidney Blood Press Res，2008;31(5):343-9.