曾曉麗 湯旭磊 劉曉菊 黃 瑾 包海榮 張 藝 (蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年呼吸科，甘肅 蘭州 730000)

老年2型糖尿病(T2DM)患者因年齡和糖代謝異常等因素，組織器官多有不同程度的功能減退，免疫功能低下，抗感染能力下降，常易合并各種呼吸系統(tǒng)疾病，且因多數(shù)患者發(fā)病時(shí)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀突出、T2DM癥狀不典型以及其他藥物等多因素影響等原因，極易造成并存的T2DM漏診。臨床上兩病并存時(shí)患者病情復(fù)雜，治療難度大，患者的死亡率高。因此充分認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM的臨床特征及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)兩病并存的防治具有重要意義。本文分析老年呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM的分布情況及臨床特征，為呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM老年患者的診治提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2003年7月至2008年7月在我院住院明確診斷的呼吸系統(tǒng)疾病患者4 948例，其中合并T2DM患者578例。呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(＜60歲)，其中老年組456例，男310例，女146例，年齡60～93歲，平均(71.5±6.3)歲;非老年組122例，男71例，女51例，年齡34～59歲，平均(50.5±6.6)歲。呼吸系統(tǒng)疾病的診斷均按第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診〔1〕，T2DM診斷參照2007年版中國(guó)T2DM防治指南確診〔2〕。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，對(duì)456例老年患者和122例非老年患者的臨床資料，按統(tǒng)一表格填寫(xiě)，分析總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)百分比表示，統(tǒng)計(jì)描述以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 呼吸系統(tǒng)疾病患者4 948例，其中合并T2DM患者578例，老年患者占78.89%，非老年患者占21.11%;兩病并存的總患病率為11.68%，老年組患病率為16.07%，顯著高于非老年組5.78%(P＜0.01);老年男性的患病率為15.52%，低于老年女性17.38%(P＜0.05);老年男、女性患病率分別高于非老年男、女性(5.18%、6.90%)(P均＜0.05)。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者的呼吸系統(tǒng)疾病病種分析老年組呼吸系統(tǒng)疾病患病率居前三位的分別為呼吸系統(tǒng)感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺癌，非老年組居前三位的分別為呼吸系統(tǒng)感染性疾病、肺癌、COPD。兩組均以呼吸系統(tǒng)感染性疾病患病率最高，且老年組呼吸系統(tǒng)感染性疾病患病率為6.62%，高于非老年組3.13%(P＜0.05)。老年組COPD、肺間質(zhì)纖維化的患病率分別為4.28%、0.99%，均高于非老年組0.47%、0.09%(P＜0.05)，肺癌、肺結(jié)核、支氣管哮喘的患病率兩組無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

2.3 呼吸系統(tǒng)疾病和T2DM發(fā)病順序分析 根據(jù)呼吸系統(tǒng)疾病和T2DM發(fā)病的先后關(guān)系，將兩組患者各分成A、B、C、D、E五部分，A為呼吸系統(tǒng)疾病診斷之后發(fā)現(xiàn)T2DM，B為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的同時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，C為T(mén)2DM的診斷先于呼吸系統(tǒng)疾病≤5年，D為T(mén)2DM診斷先于呼吸系統(tǒng)疾病6～10年，E為T(mén)2DM診斷先于呼吸系統(tǒng)疾?。?0年。老年組和非老年組大部分都是在呼吸系統(tǒng)疾病診斷之前存在或同時(shí)發(fā)現(xiàn)T2DM(B、C、D、E部分)，老年組占84.86%，非老年組占92.98%，兩組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。老年組和非老年組均為T(mén)2DM診斷后病程5年之內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病(C部分)所占比例最高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè) 本研究比較了資料完整的呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者共173例的HbA1c，其中老年組129例，非老年組44例，以HbA1c數(shù)值在4.5% ～6.5%為正常范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組 HbA1c在正常范圍者 40例，占31.01%，非老年組21例，占47.73%。老年組血糖控制良好的比率低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 尿微量白蛋白排泄率檢測(cè) 本研究比較了資料完整的呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者共70例的尿微量白蛋白排泄率，其中老年組48例，非老年組22例，以尿微量白蛋白排泄率≥20 μg/min為尿微量白蛋白陽(yáng)性。老年組尿微量白蛋白陽(yáng)性患者29例，占60.42%，非老年組7例，占31.82%，老年組尿微量白蛋白陽(yáng)性率高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者的呼吸系統(tǒng)疾病病種分析

表2 呼吸系統(tǒng)疾病和T2DM發(fā)病順序分析〔n(%)〕

表3 呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM患者死亡病例分析

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 見(jiàn)表3，所有患者入院后，根據(jù)其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查明確診斷，給予降糖、抗感染、止咳祛痰、擴(kuò)張支氣管等治療。經(jīng)綜合治療后，支氣管肺炎患者老年組治愈93例，好轉(zhuǎn)43例，無(wú)效1例，死亡11例;非老年組治愈30例，好轉(zhuǎn)17例，死亡1例。COPD患者老年組好轉(zhuǎn)108例，無(wú)效1例，死亡3例;非老年組好轉(zhuǎn)7例，死亡1例。肺結(jié)核患者老年組治療后病灶吸收者17例，未吸收者2例，死亡1例;非老年組病灶吸收者6例，未吸收者1例，無(wú)死亡病例。肺間質(zhì)纖維化患者老年組好轉(zhuǎn)24例，死亡2例;非老年組好轉(zhuǎn)1例，死亡1例。

3 討論

臨床上老年呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，患者治療周期延長(zhǎng)，死亡率增高。本研究結(jié)果顯示456例呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM老年患者中17例死亡，占3.73%，明顯高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率61.78/10萬(wàn)和內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病(主要是糖尿病)的死亡率19.23/10萬(wàn)〔4〕。因此有必要探討老年呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM的臨床特點(diǎn)，從而指導(dǎo)對(duì)兩者伴發(fā)的早期預(yù)防、診斷及治療。

與中青年比較，隨著年齡增長(zhǎng)，呼吸系統(tǒng)器官退行性變，肺功能逐漸降低，免疫系統(tǒng)功能減退，使老年人呼吸系統(tǒng)對(duì)外界致病因素的抵抗力下降，易患呼吸系統(tǒng)疾病。老年人胰島β細(xì)胞功能減退，同時(shí)由于伴隨治療多種疾病的藥物如糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪類利尿劑等，損傷胰島β細(xì)胞，增加胰島β細(xì)胞負(fù)荷，加之其他代謝異常疾病的相互影響，使老年人更易患糖尿病。文獻(xiàn)報(bào)道，老年人糖尿病患病率為20.4%，明顯高于20～39歲患者的3.2%和40～59歲患者的11.5%〔5〕。本研究結(jié)果也顯示老年呼吸系統(tǒng)疾病患者T2DM的患病率為16.07%，高于非老年患者5.78%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病總出院人數(shù)112萬(wàn)余人，60歲及以上患者占24.7%，高于15～59歲患者所占比例。本研究結(jié)果也顯示呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM的老年患者構(gòu)成比為78.89%，高于非老年組。老年糖尿病患病率性別之比報(bào)道結(jié)果各異，我國(guó)老年女性糖尿病患病率14.59%略高于男性14.37%〔6〕;老年男性肺炎、COPD、肺癌患病率明顯高于女性〔7〕。本研究顯示呼吸系統(tǒng)疾病合并T2DM的老年男性患者和非老年男性患者患病率均低于女性，與糖尿病在性別上的分布相似。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病合并感染的發(fā)生率約為32.7% ～90.5%，有10%的糖尿病患者死于感染，且以肺部感染為主，肺部感染約占糖尿病合并感染的45%，其病死率可達(dá)41%〔8〕。Feary等〔9〕研究顯示COPD患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群顯著增高，老年患者更高。本研究結(jié)果也顯示呼吸系統(tǒng)感染性疾病、COPD合并T2DM的發(fā)病在老年組和非老年組均位居前列，且老年患者呼吸系統(tǒng)感染性疾病和COPD的患病率分別達(dá)6.62%和4.28%，高于非老年患者3.13%和0.47%。呼吸系統(tǒng)感染性疾病和COPD易與糖尿病伴發(fā)可能與下列因素有關(guān):糖尿病患者代謝紊亂、免疫功能低下、某些酶活性異常，影響白細(xì)胞的吞噬功能，有利于細(xì)菌的繁殖;而肺部感染時(shí)，中性粒細(xì)胞釋放大量的促炎因子及趨化因子，這些炎性因子可使肌肉和肝臟等組織產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致糖異生增加，糖利用減少及糖清除降低，引起高血糖，炎癥因子還可直接造成胰島B細(xì)胞凋亡和體外胰島素分泌功能下降〔10〕。COPD作為一種炎癥性疾病，系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致內(nèi)源性胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等升糖激素升高;此外，治療過(guò)程中使用外源性糖皮質(zhì)激素，影響血糖代謝，加重血糖紊亂。而糖尿病患者本身也是肺部感染的高危人群，并且已經(jīng)證實(shí)，高血糖可影響COPD患者的預(yù)后，導(dǎo)致病死率增加〔11〕。由此可見(jiàn)，呼吸系統(tǒng)感染、COPD和糖尿病相互影響，形成一種惡性循環(huán)，其中炎癥可能起到關(guān)鍵作用。

國(guó)內(nèi)研究顯示糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生與HbA1c有關(guān)，良好的血糖控制，對(duì)預(yù)防老年糖尿病及其并發(fā)癥和并存癥的發(fā)生、發(fā)展，提高老年人生活質(zhì)量和降低死亡率極為重要〔12〕。本研究資料顯示，老年組和非老年組大部分患者在呼吸系統(tǒng)疾病診斷之前血糖已升高，且相對(duì)于非老年組，老年組血糖控制更加不理想。本研究資料還顯示，老年組患者出現(xiàn)腎臟損害的比率高于非老年組，這可能與老年患者血糖控制不佳有關(guān)。

因此，老年肺部感染、COPD等常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以便及早發(fā)現(xiàn)糖尿病;糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制、監(jiān)測(cè)血糖，降低胰島素抵抗，可能有助于減少呼吸系統(tǒng)并存癥和其他慢性并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病患者的病死率。兩病并存的及早發(fā)現(xiàn)以及治療時(shí)兼顧呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，將有助于提高呼吸系統(tǒng)疾病合并糖尿病的治療水平、改善其預(yù)后。

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