黃景山 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬二院普通外科，福建 泉州 362000)

結(jié)、直腸癌是世界范圍發(fā)病率第三的惡性腫瘤〔1〕，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔2〕，而且其中直腸癌約占一半。本文擬回顧分析188例直腸癌手術(shù)患者的臨床、病理及隨訪資料，探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其早期診斷、預(yù)后的評(píng)估及治療方法選擇等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2002年1月至2010年12月期間我院收治的行原發(fā)灶完全切除術(shù)治療且隨訪資料較完整的60歲以上直腸癌患者188例，平均(66.62±3.61)歲。男116例，女72例。發(fā)生腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度等情況見(jiàn)表1。

1.2 方法 分析性別、腫瘤部位、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、術(shù)前血清癌胚抗原(CEA)水平及分化程度7個(gè)因素與直腸癌患者術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)、百分比表示;直腸癌預(yù)后影響因素采用Cox回歸生存分析。

2 結(jié)果

2.1 患者3年生存率 3年生存率以無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組最高，達(dá)81.11%，低度分化組最低，僅為13.64%，見(jiàn)表1。

2.2 直腸癌患者Cox回歸生存分析 將性別、腫瘤部位、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、術(shù)前血清CEA水平及分化程度7個(gè)因素一起納入Cox回歸生存分析模型，以死亡為觀察終點(diǎn)。其中年齡、性別、腫瘤部位和淋巴轉(zhuǎn)移變量與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)(P＞0.05);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、術(shù)前CEA水平和分化程度與直腸癌死亡顯著相關(guān)(P＜0.05);遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)轉(zhuǎn)移的2.09倍;復(fù)發(fā)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未復(fù)發(fā)的3.09倍;術(shù)前CEA＞5 μg/L的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是 CEA≤5 μg/L的2.56倍;中度分化程度患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是高度分化的2.04倍，低度分化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是中度分化的2.36倍，見(jiàn)表2。本組188例直腸癌患者的1、3和5年生存率分別為78.72%、53.19%和9.04%，中位生存時(shí)間為36個(gè)月，總生存曲線見(jiàn)圖1。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、術(shù)前CEA水平和分化程度對(duì)生存曲線的影響見(jiàn)圖2。

表1 188例直腸癌患者一般情況及3年生存率

圖1 188例結(jié)直腸癌患者的總生存曲線

表2 188例直腸癌患者Cox回歸生存分析結(jié)果

圖2 188例結(jié)直腸癌患者不同因素影響下的生存曲線

3 討論

本研究顯示，年齡、性別、腫瘤部位和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是影響老年人直腸癌預(yù)后的因素。而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、術(shù)前CEA水平和分化程度與直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

直腸癌患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的死亡風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)轉(zhuǎn)移的2.09倍，直腸癌肝轉(zhuǎn)移目前國(guó)內(nèi)研究較多，普遍認(rèn)為治療方法的選擇對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后具有重要影響，積極治療原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶可提高患者的生存率，血清CEA水平、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移瘤大小和數(shù)目等因素與預(yù)后明顯相關(guān)〔3〕。原發(fā)腫瘤分化越差、原發(fā)腫瘤局部浸潤(rùn)越深的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者遠(yuǎn)期生存率越低，最大肝轉(zhuǎn)移灶大?。? cm的患者預(yù)后較≥5 cm的好，同時(shí)合并有肝外其他臟器轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，采取積極治療能夠顯著延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間〔4〕。

復(fù)發(fā)是指直腸癌根治手術(shù)后隨訪過(guò)程(不少于兩年)中，原發(fā)腫瘤部位或手術(shù)野范圍發(fā)現(xiàn)可測(cè)定的病灶，單獨(dú)或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)是治療直腸癌的首選方法，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。20世紀(jì)50年代復(fù)發(fā)率為50%左右，但復(fù)發(fā)患者的5年生存率僅4% ～10%〔5〕。本研究顯示復(fù)發(fā)患者3年生存率僅15.79%，處于本項(xiàng)研究其他各因素3年生存率的倒數(shù)第二位。而復(fù)發(fā)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)復(fù)發(fā)的3.09倍，明顯提高了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是多個(gè)因素中對(duì)預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)影響最高的。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，影響局部復(fù)發(fā)直腸癌再次手術(shù)預(yù)后因素，可能與性別、CEA水平、首次手術(shù)方式、首次腫瘤分期、是否使用輔助性治療、再次手術(shù)性質(zhì)等有關(guān)〔6〕。

國(guó)內(nèi)有研究顯示腫瘤分化程度、pTNM分期、術(shù)前CEA、術(shù)后化療是影響結(jié)直腸癌患者遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，其中腫瘤分期是影響結(jié)直腸癌預(yù)后最重要的因素〔7〕。本項(xiàng)研究也顯示，術(shù)前CEA水平，腫瘤分化程度是影響直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道認(rèn)為，分化不良型癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，一經(jīng)確診，多以中晚期為主〔8〕。

結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)治療為主〔9〕，但仍有40%以上的患者5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。目前推測(cè)預(yù)后的主要可靠依據(jù)為常規(guī)病理和臨床分期等，還可以用現(xiàn)代分子生物學(xué)理論來(lái)判斷腫瘤的惡性程度、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，以補(bǔ)充病理和臨床分期的不足，更精確地判斷患者的預(yù)后〔10〕，國(guó)內(nèi)就直腸癌進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)根治效果的Meta分析認(rèn)為，經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌治療的患者與開(kāi)腹治療患者的腫瘤根治性無(wú)差別，腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異不顯著，但腹腔鏡手術(shù)2年以上生存率是開(kāi)放手術(shù)的1.67倍〔11〕，是治療直腸癌的有效手段，且可以減輕手術(shù)痛苦。

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