徐 晶 徐 卉 初國新 張艷麗 王小叢 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心超聲室，吉林 長春 130021)

肺動脈高壓(PHA)的主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。近年研究發(fā)現(xiàn)終末期腎病(ESRD)患者出現(xiàn)PHA并不少見，而且預(yù)后不良〔1～3〕。因此，ESRD相關(guān)的PHA受到人們的重視。目前應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖定量診斷PHA被認為是有價值的診斷方法之一。本研究就應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖評價ESRD及長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析的ESRD患者PHA的發(fā)病率及可能的病因進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2008年8月至2011年2月在我院透析病房接受通過動-靜脈通路進行血液透析的ESRD患者66例，男30例，女36例;所有患者透析時間為52 w以上。ESRD患者無血透組選取在我院就診的無血液透析病史的ESRD患者42例，男19例，女23例;對照組隨機選取健康人43例，男22例，女21例，這些健康人來自醫(yī)院體檢中心，既往無心臟病史，體檢正常，胸片、心電圖正常，經(jīng)胸超聲心動圖和多普勒超聲檢查正常。所有樣本均排除患有伴發(fā)PHA的疾病。

1.2 方法 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，使用3S變頻探頭。所有患者為左側(cè)臥位，連接心電圖，分別于胸骨旁左室長軸、左室短軸觀面、心尖五腔觀面等進行常規(guī)二維、M型及多普勒檢查及測量。左室射血分數(shù) (LVEF)由心尖四腔和二腔觀面用改良的二平面 Simpson's法測得〔4〕。應(yīng)用多普勒超聲心動圖測量肺動脈收縮壓。在胸骨旁及心尖四腔心切面應(yīng)用連續(xù)多普勒測量收縮期三尖瓣反流速度，記錄連續(xù)多普勒血流頻譜圖，并由峰速推算出收縮期三尖瓣口的跨瓣壓差并推算出右室收縮壓 (RVSP)=4×v2+10 mmHg〔5〕。如果沒有肺動脈狹窄和右室流道梗阻，RVSP被認為等于肺動脈收縮壓 (PAP)。PHA定義為PAP≥35 mmHg。此外，還參考其他因素，如右室壁的肥厚、室間隔運動異常、分流的方向和速度等。所有測值均為連續(xù)3個心動周期測值的平均值。為了避免因容量負荷過重而高估肺動脈壓，所以透析組患者在完成透析后1 h內(nèi)進行超聲心動圖檢查。PAP≥35 mmHg的患者再由有經(jīng)驗的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進一步評價，以發(fā)現(xiàn)其他可能的已知病因，包括病史、體格檢查、胸片、肺CT、肺功能、血氣分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.1統(tǒng)計軟件，所測數(shù)據(jù)以表示，組間比較應(yīng)用成組設(shè)計的兩樣本t檢驗，相應(yīng)指標間進行直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

ESRD長期血液透析組28例(42.4%)出現(xiàn)PHA，平均PAP為43.78 mmHg;ESRD無血液透析組平均PAP為31.15 mmHg，8例(19.0%)出現(xiàn)PHA，兩組間PAP及PHA發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)。與對照組比較，ESRD透析組及ESRD無透析組的三尖瓣反流面積均有顯著差異，但兩組間無明顯差異。ESRD透析組與ESRD無透析組心輸出量明顯增加，有顯著差異，兩組與對照組比較無明顯差異。三組間年齡、性別無明顯差異。見表1。

表1 三組基本情況及超聲檢查結(jié)果()

表1 三組基本情況及超聲檢查結(jié)果()

與對照組比較:1)P＜0.05;與ESRD無血透組比較:2)P＜0.05

組別 n 年齡(歲) 男/女(n) 心率(次/min) LVEF(%) 三尖瓣反流面積(cm2)PAP(mmHg) PHA發(fā)病率(%)0.88 19.55±4.26 0 ESRD無血透組 42 51.5±3.2 19/23 77.65±7.30 28.7±8.3 4.22±1.211) 31.15±8.261) 19.01)ESRD血透組 66 49.1±6.2 30/36 75.66±7.11 39.3±9.52) 4.83±1.731) 43.78±5.371)2) 42.41)2)對照組 43 44.5±3.4 22/21 66.40±6.67 36.4±10.9 2.31±

3 討論

ESRD相關(guān)的PHA越來越受到人們的重視，在無右室流出道狹窄的情況下，按照Bernoulli方程式，由三尖瓣反流峰速推算出三尖瓣跨瓣壓差加上右房壓等于RVSP，也就是PAP。多普勒超聲心動圖測的PAP與右心導(dǎo)管檢查測得的PAP顯著相關(guān)。雖然右心導(dǎo)管檢查是目前診斷PHA的金標準，但因此項檢查的有創(chuàng)性及相關(guān)檢查費用較高的關(guān)系，對所有疑似病人行例行性的篩選檢查顯然不太可行，連續(xù)多普勒法測得三尖瓣反流峰速很接近右心導(dǎo)管所測壓值〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析的患者約有42%出現(xiàn)了無法解釋的PHA，無透析組ESRD患者PHA的發(fā)病率僅為19%，這一數(shù)值具有臨床意義。在過去的幾十年，ESRD患者用血液透析維持生命，但目前尚未有對長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析患者肺動脈循環(huán)的長期影響進行細致的研究。

ESRD患者出現(xiàn)PHA有多種原因，ESRD相關(guān)的激素紊亂及代謝紊亂可能會導(dǎo)致肺動脈收縮，例如內(nèi)皮素1(ET-1)、前列環(huán)素(PGl2)、血栓素(TXA2)和一氧化氮(NO)的代謝紊亂，引起肺動脈阻力增加。

透析組ESRD患者PHA發(fā)病率明顯高于無透析組，同時透析組心輸出量明顯高于無透析組，兩組具有顯著性差異。這說明動-靜脈通路本身所致的心輸出量增加可能會使肺動脈壓力進一步升高。從生理學(xué)角度看，由于肺微循環(huán)有巨大的容量儲備，心輸出量增加本身不會導(dǎo)致PHA，經(jīng)動-靜脈內(nèi)瘺行血液透析的ESRD患者，由于存在明顯左向右分流，并且隨著時間推移，分流量逐漸增加，大多數(shù)血液透析的ESRD患者肺循環(huán)不能代償動-靜脈通路所致的心輸出量增加，存在功能性肺循環(huán)異常，這些患者由于其心輸出量升高已超出肺循環(huán)調(diào)節(jié)能力，使肺血管解剖及功能均發(fā)生改變〔3〕，使肺動脈壓力病理性升高;肺血管鈣化也是肺動脈壓力升高的因素之一。Amin等〔6〕報道，長期血液透析的ESRD患者肺攝取99mTc異常，表明有肺動脈鈣化，推測后者是ESRD引起甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺激素水平升高所致;其他因素如貧血和容量負荷過多導(dǎo)致心臟高動力血液循環(huán)，可使PAH進一步惡化。ESRD患者出現(xiàn)嚴重的PAH是腎移植的另一個指征〔2〕。

出現(xiàn)PAH往往提示ESRD患者預(yù)后差，因此早期診斷、及時治療，可以延緩病情的惡化，改善預(yù)后。本研究表明可以應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖早期估測ESRD患者的肺動脈壓力。彩色多普勒超聲心動圖作為一種無創(chuàng)、簡便、可靠、重復(fù)性好的方法，可以早期提示ESRD患者及經(jīng)動-靜脈內(nèi)瘺血管通路進行血液透析的ESRD患者是否出現(xiàn)PHA。因此，對ESRD患者及經(jīng)動-靜脈內(nèi)瘺血管通路進行血液透析的ESRD患者，應(yīng)定期行彩色多普勒超聲心動圖檢查以估測PAP，早期診斷和早期干預(yù)，是改善ESRD相關(guān)PHA預(yù)后的重要措施。

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6 Amin M，F(xiàn)awzy A，Hamid MA，et al.Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure:role of parathyroid gormone and pulmonary artery calcifications〔J〕.Chest，2003;124(6):2093-7.