張奇兵 楊 明 張 鵬 劉 濤 范志民 (大慶油田總醫(yī)院普外三科，黑龍江 大慶 6300)

乳腺浸潤性小葉癌(ILC)是浸潤性乳腺癌的第二常見類型，占浸潤性乳腺癌的5% ～15%〔1，2〕，僅低于浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)。許多研究表明，同IDC相比，ILC不僅組織學(xué)和臨床特點不同，而且在風(fēng)險因素和基因等方面也不相同，表現(xiàn)出獨有的疾病特點。本研究旨在探討ILC的臨床病理特點，提高對ILC的臨床認知及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2008年12月期間吉林大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)治療的ILC患者共68例。城市患者44例，農(nóng)村患者24例。均為已婚有生育史婦女。均經(jīng)本院病理證實為原發(fā)ILC。所有病例術(shù)前未行化學(xué)藥物治療、放射治療，均常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)，加腋窩淋巴結(jié)清掃。乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國癌癥聯(lián)合委員會2002年版分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對于臨床資料進行年齡分布、月經(jīng)狀況、腫瘤位置、大小、淋巴結(jié)情況、TNM分期、免疫組化等因素的總結(jié)和分析，并選取發(fā)病年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、激素受體表達情況和人類表皮生長因子受體-2(HER-2)表達情況的數(shù)據(jù)同IDC組(同期我院診治的IDC患者720例)進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組病例68例均為女性，占同期所有乳腺癌1 508例患者的4.5%。病人發(fā)病年齡30～79〔平均(50.3±19.8)〕歲。其中30～39歲9例(13.2%);40～49歲29例(42.7%);50～59歲16例(23.5%);60～69歲10例(14.7%)，70～79歲4例(5.9%)。年齡＜35歲3例(4.6%)。絕經(jīng)前病人39例(57.4%)，絕經(jīng)29例(42.6%)。腫瘤原發(fā)于左側(cè)31例(45.6%)，原發(fā)于右側(cè)35例(51.5%)，原發(fā)于雙側(cè)2例(2.9%)。61例(89.7%)臨床查體可以觸及腫物，7例(10.3%)未觸及腫物。腫物大小≤2 cm(T1)者占37.1%，腫物大小2～5 cm(T2)者占48.4%，腫物大?。? cm(T3)者占12.9%，侵及皮膚(T4)者占1.6%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)占42.6%，1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)者占33.8%，4～9個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)者占17.6%，≥10個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者占5.9%。

2.2 影像學(xué)檢查 本組68例ILC患者中，有32例有完整鉬靶片和超聲檢查的影像資料，其中，乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)病灶的有28例(87.5%)，均表現(xiàn)為低回聲腫物影，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其中有24例顯示后方回聲衰減(75%);行乳腺鉬靶攝片有陽性表現(xiàn)的有26例(81.3%)，有18.7%的病例鉬靶片無異常表現(xiàn)。鉬靶片顯示形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的高密度腫物影的占21例(65.6%)，僅顯示為結(jié)構(gòu)扭曲有5例(15.6%)，其中有2例外院鉬靶片診斷未見異常。伴細小鈣化的有3例(9.3%)。鉬靶片和/或彩超有異常表現(xiàn)的為31例(96.8%)。

2.3 免疫組化結(jié)果 雌激素受體(ER)陽性59例(86.8%)，孕激素受體(PR)陽性60例(88.2%)。ER陽性、PR陰性2例(2.9%);ER陰性、PR陽性3例(4.4%);ER、PR均陽性53例(77.9%);ER、PR均陰性5例(7.3%)。HER-2陽性15例(22.1%)，陰性53例(77.9%)。

2.4 ILC同IDC患者對比分析 ILC的年齡分布、月經(jīng)狀況、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等與IDC比較無顯著差異(P＞0.05);ER和PR陽性表達率明顯高于IDC(P＜0.01)，HER-2陽性表達率明顯低于IDC(P＜0.05)。見表1。

表1 ILC與IDC患者的臨床資料比較〔n(%)〕

3 討論

經(jīng)典的ILC是指癌細胞呈單個散在分布于遍布的纖維結(jié)締組織中，或呈單行條索狀排列，浸潤間質(zhì)。WHO(2003)乳腺腫瘤組織學(xué)分類中指出除了經(jīng)典型外，還有其他變異型，如實質(zhì)型、腺泡型等。其生長方式不破壞正常的組織解剖結(jié)構(gòu)，也較少引起繼發(fā)的纖維化改變。這種生長方式造成了臨床有時不能觸及腫塊，或雖可觸摸到腫塊，而X線上較少形成腫塊改變〔3〕。ILC的大體形態(tài)表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型，非腫塊型是導(dǎo)致臨床、鉬靶片、彩超檢查漏診的主要原因〔3〕。腫塊型鉬靶片主要表現(xiàn)為星芒狀邊緣腫塊;超聲檢查表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的低回聲腫塊，較易診斷。非腫塊型ILC鉬靶片主要顯示為結(jié)構(gòu)扭曲，超聲檢查主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，易于漏診〔4，5〕。

Selinko等〔6〕報道，超聲檢查在檢出ILC方面的敏感度明顯高于鉬靶片，并且還有能夠準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢，但彩超和臨床查體也同樣有一定的假陰性率，單獨依靠一種診斷方法，較難診斷ILC。目前認為增強MRI是一種較好的檢查方法，具有敏感度高和準(zhǔn)確判斷病變范圍的優(yōu)勢〔7〕。本研究結(jié)果顯示在有完整影像資料的32例中，乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)病灶的有占87.5%(28/32);乳腺鉬靶片有陽性表現(xiàn)的占81.3%(26/32)，有18.7%的病例鉬靶片無異常表現(xiàn);鉬靶片和/或彩超有異常表現(xiàn)的為67例(98.5%)。與文獻報道結(jié)果相似，提示聯(lián)合應(yīng)用臨床查體、鉬靶片以及彩超檢查，能夠提高ILC的診斷率，避免漏診。

結(jié)構(gòu)扭曲通常是IDC的一個相對少見征象，但是被認為是ILC的一個常見征象;微小鈣化是IDC常見征象，在ILC卻是少見征象〔3～5〕，本組有15.6%的病例僅顯示有結(jié)構(gòu)扭曲，只有9.3%的病例顯示伴有微小鈣化，與文獻報導(dǎo)相似。特別是有2例在基層醫(yī)院鉬靶片未見異常的病例，在我院因鉬靶片顯示為結(jié)構(gòu)扭曲而被診斷為乳腺癌。以上結(jié)果提示臨床應(yīng)該提高對結(jié)構(gòu)扭曲的認識，以免漏診。

ILC往往更多出現(xiàn)在老年患者，腫塊較大，組織學(xué)分級較低，激素受體陽性〔2，8，9〕。本研究顯示，ILC 和 IDC 在年齡、月經(jīng)狀況、腫瘤大小上無顯著差別，與以往研究有所不同，分析可能與人種差異以及ILC的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān)。乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，激素受體陽性往往預(yù)示著腫瘤組織分化好、侵襲能力差，可以接受內(nèi)分泌治療，但對化療敏感性差;而激素受體陰性則預(yù)示腫瘤分化差，且不能進行內(nèi)分泌治療，激素受體陽性的乳腺癌預(yù)后比激素受體陰性的乳腺癌預(yù)后好〔10〕。ER、PR是乳腺癌一線內(nèi)分泌治療效果的預(yù)測因子。本組ILC患者的ER、PR的陽性率都明顯高于IDC患者，差異具有顯著性(P ＜0.01)，與文獻報道一致〔2，8，9〕，提示 ILC 可能有更好的預(yù)后，對化療不敏感〔8〕，而對內(nèi)分泌治療敏感，更能夠從內(nèi)分泌治療獲益。

HER-2基因是一種原癌基因，位于17號染色體長臂上，編碼185 kD跨膜蛋白，具有酪氨酸激酶活性，屬于人類表皮生長因子受體家族，被公認為是與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的原癌基因，參與調(diào)控細胞生長、增殖及分化。在乳腺癌患者中有25% ～30%存在HER-2過度表達，其產(chǎn)物過度表達常提示腫瘤惡性程度高、侵襲能力強，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對一些化療和內(nèi)分泌治療方案耐藥，預(yù)后差〔11〕。在本組病例中，HER-2陽性表達率為22.1%，明顯低于IDC的35.4%，提示ILC和IDC相比，惡性程度相對較低，侵襲能力較弱，有著比IDC更好的預(yù)后，也提示ILC較少從曲妥珠單抗靶向治療獲益〔12〕。

綜上所述，ILC在影像檢查上經(jīng)常沒有典型的表現(xiàn)，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用臨床查體、鉬靶片和彩超檢查以免漏診。由于激素受體的陽性率較高，可能對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)更好，但實際臨床結(jié)果有待進一步臨床隨訪資料的證實。

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