曹德清 邱榮鋒 謝俊鋒 (贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000)

根據(jù)國內(nèi)回顧性研究表明早期胃癌發(fā)現(xiàn)率較低，僅為2% ～4%，絕大多數(shù)發(fā)展成為進(jìn)展期胃癌〔1〕。進(jìn)展期胃癌又稱為中晚期胃癌，指臨床病理分期在Ⅲ～Ⅳ期以及根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者〔2〕。目前進(jìn)展期胃癌主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)時(shí)機(jī)、方法的選擇等顯得非常重要。本研究主要探討進(jìn)展期胃癌患者肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2008年1月診治的進(jìn)展期胃癌患者共166例。胃癌分型等參考1997年國際抗癌聯(lián)合會(huì)的TNM分期法及1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的分化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。根據(jù)患者術(shù)后3年內(nèi)有無并發(fā)肝轉(zhuǎn)移將其分為進(jìn)展期胃癌伴肝轉(zhuǎn)移組(肝轉(zhuǎn)移組)及進(jìn)展期胃癌未伴肝轉(zhuǎn)移組(對(duì)照組)。兩組患者均經(jīng)B超和(或)全腹CT檢查確診，術(shù)前并未接受化療及放療等。

1.2 方法 入選患者均已行手術(shù)治療，主要手術(shù)為根治性手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的化療，其中近端胃大部切除48例、遠(yuǎn)端胃大部切除56例、全胃切除41例、聯(lián)合臟器切除21例(其中脾臟切除9例、食管部分切除6例、橫結(jié)腸腸段切除6例)。所有患者均行術(shù)中常規(guī)淋巴清掃。術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察性別、年齡、腫瘤發(fā)生部位(賁門、胃底、胃體、胃竇幽門處)、大體類型(局限潰瘍型、浸潤型、隆起型)、組織學(xué)分型(黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌、乳頭狀/管狀腺癌、印戒細(xì)胞癌)、浸潤深度(T1、T2、T3、T4)、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0、N1、N2、N3)、臨床病理分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)、腫瘤直徑、甲胎蛋白、癌胚抗原等與胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。篩選出胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展期胃癌患者臨床資料對(duì)比分析 166例進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)治療后肝轉(zhuǎn)移41例，未出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者125例。兩組患者性別、年齡以及腫瘤發(fā)生部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而大體類型、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組織學(xué)分型、浸潤深度、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床病理分期組間比較也差異顯著(均P＜0.05)。見表1。

表1 進(jìn)展期胃癌患者一般資料對(duì)比(n)

2.2 進(jìn)展期胃癌患者癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平比較 肝轉(zhuǎn)移組與未出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者CEA組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而AFP組間比較無顯著差異。見表2。

表2 進(jìn)展期胃癌患者AFP、CEA水平比較(n，x ±s，μg/L)

2.3 多因素回歸分析 進(jìn)展期胃癌術(shù)后Logistic多因素回歸分析中腫瘤直徑、浸潤深度、臨床病理分期及AFP是影響進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 進(jìn)展期胃癌術(shù)后Logistic多因素回歸分析

3 討論

胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)主要包括局部復(fù)發(fā)、腹膜種植轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血運(yùn)轉(zhuǎn)移等〔4〕。其中肝臟為上腹部血供最為豐富的實(shí)質(zhì)器官，門靜脈系統(tǒng)收納了胃腸道絕大部分的靜脈回流，因此胃癌細(xì)胞很容易通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肝臟〔5〕。

進(jìn)展期胃癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率為15%～35%，本組166例進(jìn)展期胃癌患者中有41例并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，所占比例為24.7%，與同行研究結(jié)果相似〔6〕。如果胃癌患者并發(fā)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，其治療中相對(duì)于全身癥狀良好、病灶局限及無合并肝臟轉(zhuǎn)移的患者，傳統(tǒng)上多行包括病灶在內(nèi)的肝葉切除。如果存在肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或合并肝外轉(zhuǎn)移者多行肝動(dòng)脈栓塞化療外加免疫治療〔7〕。但總的來說一旦患者并發(fā)肝轉(zhuǎn)移后預(yù)后均較差。因此，對(duì)進(jìn)展期胃癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究對(duì)提高進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)后具有很大的價(jià)值。理論上認(rèn)為，所有可能會(huì)導(dǎo)致胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因均可以考慮為術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)性因素，包括患者原發(fā)灶進(jìn)展度、癌細(xì)胞生物學(xué)特征、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況以及術(shù)后全身免疫系統(tǒng)的狀況等均會(huì)對(duì)肝轉(zhuǎn)移等有影響〔8〕。

本組研究單因素分析表明大體類型、組織學(xué)分型、腫瘤直徑、浸潤深度、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床病理分期以及CEA等均與進(jìn)展期胃癌患者肝轉(zhuǎn)移有關(guān)。隨后進(jìn)行Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、浸潤深度及臨床病理分期是影響進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而大體類型、組織學(xué)分型、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及癌胚抗原并不能作為進(jìn)展期胃癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中有關(guān)腫瘤直徑與胃癌預(yù)后的相關(guān)性爭(zhēng)論一直較大，早在2000年Shiraishi等人〔9〕研究報(bào)告就發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與胃癌復(fù)發(fā)的時(shí)間相關(guān)性極大。Maeda等〔10〕研究表明腫瘤大小是其復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素，本組研究中，肝轉(zhuǎn)移組患者腫瘤直徑＞5 cm為61.0%(25/41)，對(duì)照組直徑＞5 cm為39.2%(49/125)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明不同腫瘤直徑患者的術(shù)后肝轉(zhuǎn)移明顯不同，其可能的原因在于腫瘤越大，周圍淋巴、微血管的累積越大，從而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也增大，腫瘤的浸潤深度也增加，從而侵犯臨近組織以及腹腔傳播的概率顯著提高，因此腫瘤直徑及浸潤深度均可以作為判斷進(jìn)展期胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。日本胃癌研究會(huì)的研究表明，局限在黏膜內(nèi)的胃癌生存率顯著高于浸潤程度嚴(yán)重者，浸潤程度低的患者胃癌轉(zhuǎn)移率顯著低于進(jìn)入程度高的患者。此外，臨床病理分期作為影響胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)術(shù)界一致公認(rèn)，但是臨床病理分期對(duì)胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的影響研究并不多。本文對(duì)胃癌臨床病理分期的研究表明肝轉(zhuǎn)移組Ⅲ～Ⅳ期占95.1%(39/41)，對(duì)照組占56.8%(71/125)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明臨床病理分期可以作為判斷胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍然存在著較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，單因素分析顯示大體類型、組織學(xué)分型、腫瘤直徑、浸潤深度、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床病理分期以及CEA等均與進(jìn)展期胃癌患者肝轉(zhuǎn)移有關(guān)。進(jìn)展期胃癌術(shù)后Logistic多因素回歸分析中腫瘤直徑、浸潤深度及臨床病理分期是影響進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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