杜奕鵬 姜鳳鳴 宋雪松 李春萍 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前采取措施，通過減少刺激信息傳入導致的外周和中樞敏感化，抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。老年患者對于有害刺激及藥物不良反應比較敏感，術(shù)后疼痛及不良反應發(fā)生率較高。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性非活性前體藥物，而伐地昔布是選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，主要用于手術(shù)后疼痛的短期治療。本研究通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，評價其臨床安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹部手術(shù)患者60例，年齡60～80〔平均(67.8±6.1)〕歲，術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常，意識狀態(tài)、認知功能及疼痛感覺等無異常，術(shù)前3個月內(nèi)未服用過非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。所有患者均無消化道潰瘍史，無慢性疼痛史或藥物及酒精濫用史。隨機分為超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，每組30例。術(shù)前對患者進行講解與指導，使患者掌握疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及如何正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均不用術(shù)前用藥?；颊呷胧液箝_放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧3 min后開始誘導。麻醉誘導靜注咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意時進行插管，插管成功后接麻醉劑進行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8 ～10 ml/kg，吸呼比為 1∶1.5 ～1∶2，呼吸頻率為12～14次/min，維持SpO2在98%以上。麻醉維持以丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～15 μg·kg－1·h－1靜脈持續(xù)輸注，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持肌松，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 帕瑞昔布鈉用生理鹽水稀釋至4 ml，超前鎮(zhèn)痛組在手術(shù)開始前10 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg、關(guān)腹時靜注生理鹽水4 ml;術(shù)后鎮(zhèn)痛組在手術(shù)開始前10 min靜注生理鹽水4 ml、關(guān)腹時靜注帕瑞昔布鈉40 mg。所有患者均在手術(shù)結(jié)束時安裝靜脈PCA，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼2 μg/kg、格拉司瓊3 mg，與0.9%生理鹽水一起配制到100 ml。

1.2.3 觀察指標 (1)鎮(zhèn)痛評分:采用VAS，0分為完全不痛，1～2分偶有輕微痛，3～4分常有輕微痛，5～6分偶有明顯疼痛但能忍受，7～8分常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難以忍受。記錄兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24 h的VAS評分及PCA按壓次數(shù)。(2)鎮(zhèn)靜評分:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度，煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡、能聽從命令為3分，睡眠狀態(tài)、能喚醒為4分，呼喚反應遲鈍為5分，深睡狀態(tài)、呼喚不醒為6分，其中1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(3)記錄術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及麻醉時間比較 兩組年齡、性別、體重、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡(歲)男/女(n)體重(kg)麻醉時間(min)超前鎮(zhèn)痛組68.4±6.2 15/15 62.2±4.3 98.5±10.3術(shù)后鎮(zhèn)痛組69.2±5.6 14/16 61.7±4.9 96.7±11.5

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分 超前鎮(zhèn)痛組在各時間點VAS評分均明顯低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義(均 P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

與術(shù)后鎮(zhèn)痛組比較:1)P＜0.05;下表同

組別1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮(zhèn)痛組3.5±0.71)2.7±0.61)2.3±0.51)1.6±0.61)1.0±0.51)術(shù)后鎮(zhèn)痛組6.7±0.6 5.8±0.5 5.1±0.4 4.2±0.4 3.2±0.3

2.3 兩組患者術(shù)后相隔時間段按壓PCA次數(shù) 超前鎮(zhèn)痛組在相同相隔時間段內(nèi)按壓PCA次數(shù)明顯少于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較(次，±s，n=30)

表3 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較(次，±s，n=30)

1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮(zhèn)痛組 01) 3.3±0.81)3.4±1.21)1.4±1.31)2.4±1.41)術(shù)后鎮(zhèn)痛組3.5±1.5 8.2±1.1 6.8±1.4 4.8±1.1 7.2±1.3組別

2.4 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分 超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分中2～4分者明顯多于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較〔n(%)，n=30〕

2.5 不良反應 兩組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

隨著人們對于疼痛認識的提高，術(shù)后疼痛越來越受到關(guān)注，嚴重的疼痛會影響患者術(shù)后康復，而術(shù)后鎮(zhèn)痛多應用阿片類藥物，老年患者應用極易發(fā)生嗜睡、惡心、嘔吐、焦慮、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼吸衰竭等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應及口干、便秘、出汗、瘙癢和尿潴留等非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應〔1〕。超前鎮(zhèn)痛能夠減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量〔2〕，促進老年患者的盡早康復，成為一種有效的鎮(zhèn)痛方法〔3〕。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的〔2〕。其最根本的原則是在疼痛發(fā)作之前預防疼痛，而不是在疼痛發(fā)作之后再對抗疼痛〔4〕。有多項研究表明，選擇性COX-2抑制劑在多種外科術(shù)后疼痛治療中顯示出了超前鎮(zhèn)痛作用〔5〕。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。其胃腸道的安全性較傳統(tǒng)非甾體抗炎藥提高，對血小板影響輕微，不影響出血時間〔6〕。

本研究通過帕瑞昔布鈉超前用藥作用于腹部手術(shù)的老年患者，以評價帕瑞昔布鈉超前給藥對于老年患者的鎮(zhèn)痛作用及安全性。結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)后鎮(zhèn)痛組相比較，超前鎮(zhèn)痛組老年患者在術(shù)后各時間點VAS評分及PCA按壓次數(shù)均低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，且術(shù)后鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，兩組在術(shù)后均未發(fā)生不良反應，說明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于老年患者時能夠更好地減少術(shù)后疼痛，從而減少阿片類藥物的使用量，并能提供較好的鎮(zhèn)靜，且不增加不良反應的發(fā)生。因此，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效減少老年患者術(shù)后疼痛，且安全性較好，有利于老年患者術(shù)后恢復，可用于老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

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4 Fiorelli A，Vicidomini G，Laperuta P，et al.Pre-emptive local analgesia in video-assisted thoracic surgery sympathectomy〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2010;37(3):588-93.

5 Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2004;48(9):1194-207.

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