王玉姝 王紅月 劉立群 崔明姬 (吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 吉林 320)

IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，約占腎活檢病例的1/3，大約15%～40%的IgA腎病患者將最終發(fā)展成終末期腎病。高血壓、大量蛋白尿、病理分級(jí)高等是影響IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。近年隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高。有研究提出〔1〕，高尿酸血癥是影響IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。氯沙坦(losartan)為非肽類(lèi)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑(ARB)，不僅有降壓效應(yīng)，且具有降低血清尿酸的作用。研究表明，氯沙坦特別適合用于高血壓合并高尿酸血癥患者，對(duì)腎臟有保護(hù)作用〔2，3〕。本研究旨在觀察氯沙坦治療IgA腎病合并高尿酸血癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年3月至2010年9月在吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科和吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院的IgA腎病合并高尿酸血癥患者46例，男27例，女19例，年齡29～69〔平均(48.23±21.73)〕歲。經(jīng)腎活檢均符合IgA腎病的診斷，24 h尿蛋白定量＞1.0 g，Lee氏分級(jí)Ⅱ～Ⅳ;血清尿酸(Sua)水平男性和絕經(jīng)后女性＞420 μmol/L，絕經(jīng)前女性＞350 μmol/L判斷為高尿酸血癥。按腎臟病飲食改良(MDRD)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)均為30 ml/min以上。隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各23例，治療前兩組患者年齡、性別、病程、血壓、24 h尿蛋白定量、尿 β2-微球蛋白(β2-MG)、血清尿酸(Sua)、eGFR、Lee氏分級(jí)的構(gòu)成比等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝功能損害者;(2)eGFR＜30 ml/min者;(3)乙肝相關(guān)腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgA腎病;(3)合并糖尿病、惡性腫瘤患者等。所有患者獲知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者均給予糖皮質(zhì)激素，起始劑量為0.8 mg·kg－1·d－1(最大劑量 50 mg/d)，頓服。碳酸氫鈉0.5～1.0 g/次，3次/d。要求尿pH值6.0～6.5。觀察期間增加飲水量，24 h尿量保證1 500 ml以上。治療組在上述用藥基礎(chǔ)上每日加服氯沙坦(商品名:科索亞，美國(guó)默沙東公司產(chǎn)品)50～100 mg(伴有高血壓者100 mg，血壓正常者50 mg)，連續(xù)服用8 w。對(duì)照組伴有血壓高者在上述用藥基礎(chǔ)上加服長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑。

1.3 觀察指標(biāo) 治療8 w前后檢測(cè)血清Sua、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肝功能、血常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿β2-MG等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療8 w后治療組與對(duì)照組比較，Sua顯著下降，24 h尿蛋白定量、尿β2-MG顯著減少(P＜0.05，P＜0.01)，血壓和eGFR無(wú)顯著改變。治療組治療前后肝功能、血常規(guī)均無(wú)顯著改變。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=23)

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=23)

46.35±20.87 49.21±19.36性別(男/女，n) 13/10 12/11病程(個(gè)月) 3.9±1.0 3.7±1.2血壓(mmHg) 134.1±13.4 140.1±10.1血清Sua(μmol/L) 589±152 579±164 24 h尿蛋白定量(g/d) 1.65±0.72 1.54±0.89尿β2-MG(μg/L) 657.1±92.4 690.3±81.5 eGFR(ml/min) 56.3±23.2 52.9±18.8 Lee氏分級(jí)的構(gòu)成比( Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)，n)指標(biāo) 治療組 對(duì)照組年齡(歲)4/14/5 4/13/6

表2 兩組治療前后主要觀察指標(biāo)比較(±s，n=23)

表2 兩組治療前后主要觀察指標(biāo)比較(±s，n=23)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 血壓(mmHg) 血清Sua 24 h尿蛋白定量(g/d)尿β2-MG(mg/L) eGFR(ml/min)治療組 治療前 134.1±13.4 589±152 1.65±0.72 1.61±0.41 56.3 1.53±0.65 50.7±14.8±23.2治療后 128.0±10.2 360±522) 0.84±0.322) 0.83±0.241) 50.6±19.7對(duì)照組 治療前 140.1±10.1 589±167 1.54±0.89 1.76±0.52 52.9±18.8治療后 138.0±14.0 610±45 1.21±0.161)

3 討論

IgA腎病是腎組織活檢示腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主要特征的腎小球疾病，是引起終末期腎病的常見(jiàn)病因。IgA腎病中并發(fā)高尿酸血癥多見(jiàn)于中老年男性患者。IgA腎病患者的高Sua血癥是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清Sua在IgA腎病發(fā)展過(guò)程中的作用越來(lái)越受到人們的關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者預(yù)后的危險(xiǎn)性為不伴有高尿酸血癥的2.4倍〔4〕。Sua是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，2/3以原型經(jīng)腎臟排出，Sua生成過(guò)多或排泄減少均可導(dǎo)致高尿酸血癥，腎臟在調(diào)節(jié)Sua代謝中起主導(dǎo)作用。Sanchez-Lozada等〔5〕通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):輕度血Sua增高即可引起動(dòng)脈收縮，長(zhǎng)時(shí)間刺激可發(fā)生動(dòng)脈閉塞，引起缺血性病變;并且Sua可誘導(dǎo)腎間質(zhì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，即高尿酸血癥引起腎臟損傷主要發(fā)生在腎小管間質(zhì)。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者用高尿酸血癥小鼠模型進(jìn)行研究后，認(rèn)為輕微的高尿酸血癥會(huì)引起高血壓、腎血管病和腎臟實(shí)質(zhì)損害，提示Sua是影響腎臟疾病惡化的因素。解放軍總醫(yī)院的研究顯示，隨著血Sua水平的升高IgA腎病患者動(dòng)脈病變的比例明顯高于血Sua正常的IgA腎病患者〔4〕。由此看來(lái)，臨床要重視IgA腎病患者高尿酸血癥的治療。

氯沙坦除具有ARB類(lèi)藥物的共性外，它還是至今為止唯一可以降低血Sua水平的ARB，其作用機(jī)制為抑制Sua在腎臟近曲小管的重吸收，從而發(fā)揮促進(jìn)Sua排泄作用，這一效應(yīng)的發(fā)揮是由于其特殊的母體結(jié)構(gòu)，而不是其活性代謝產(chǎn)物的作用。因而該作用的發(fā)揮并非其他ARB類(lèi)藥物所共有。本研究結(jié)果表明氯沙坦不僅顯著降低IgA腎病患者的血Sua水平，且24 h尿蛋白定量和尿β2-MG顯著減少。因此，氯沙坦是一種既能降壓，又能改善高尿酸血癥和保護(hù)腎臟功能的理想藥物;對(duì)伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者，尤其是同時(shí)伴有高血壓者應(yīng)首選氯沙坦，有利于糾正高尿酸水平，進(jìn)一步提高腎臟存活率。

1 Mohandas R，Johnson R.Uric acid levels increase risk for new-onset kidney disease〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008;19(12):2251-3.

2 Diez J.Review of the molecular pharmacology of Losartan and its possible relevance to stroke prevention in patients with hypertension〔J〕.Clin T-her，2006;28(6):832-48.

3 Rayner BI，Trinder YA，Baines D，et al.Effect of losartan versus candesartan on uric acid，renal function，and fibrinogen in patients with hypertension and hyperuricemia associated with diuretics〔J〕.Am J Hypertens，2006;19(2):208-13.

4 邱 強(qiáng)，陳香美，謝院生，等.影響IgA腎病高尿酸血癥的因素〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005;6(6):329-31.

5 Sanchez-Lozada LG，Tapia E，Santamaria J，et al.Mild hyperuricemia induces vasoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats〔J〕.Kidney Int，2005;67(1):237-47.