曹 磊 (海南省中醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570203)

高齡手術(shù)患者多合并有其他疾病，心血管疾病占有相當(dāng)高的比例，圍術(shù)期的麻醉處理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。麻醉科醫(yī)生必須掌握老年患者的生理特點(diǎn)，重視其麻醉特點(diǎn)和麻醉藥物使用的特殊性〔1〕，本研究擬回顧分析80歲以上心血管疾病手術(shù)患者的麻醉處理，為高齡患者的臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月1日至2010年12月31日我院收治的80歲以上非心臟手術(shù)的心血管疾病患者94例，其中男65例，女29例，年齡81～93〔平均(85.11±2.89)〕歲。其中冠心病27例，高血壓23例，嚴(yán)重心律失常14例，心衰10例，合并兩種或以上心血管疾病者20例。手術(shù)類型分為4大類，普外科手術(shù)29例，肛腸外科手術(shù)18例，骨外科手術(shù)34例，其他13例(眼科手術(shù)5例，口腔外科手術(shù)4例，前列腺手術(shù)4例)。采用局部麻醉的20例，硬膜外麻醉38例，全身麻醉36例。

1.2 方法及內(nèi)容 94例高齡心血管疾病患者，麻醉前進(jìn)行相應(yīng)處理，高血壓將血壓控制于接近常范圍，冠心病患者改善冠狀動(dòng)脈血供，有嚴(yán)重心律失常者常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥，對(duì)于合并其他臟器慢性疾病者進(jìn)行相應(yīng)處理。根據(jù)手術(shù)種類和患者身體狀況，以及病情特點(diǎn)，選擇不同的麻醉方式。神經(jīng)阻滯選擇利多卡因和丁哌卡因的混合液，持續(xù)硬膜外阻滯按照手術(shù)部位選擇相應(yīng)的間隙穿刺、置管，全麻誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿靜脈注射，連硬復(fù)合氣靜全麻維持，酌情泵注丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后待生命體征基本平穩(wěn)，患者自主呼吸恢復(fù)。術(shù)后所有患者送ICU，計(jì)算在ICU和總的住院時(shí)間，對(duì)麻醉效果進(jìn)行分析評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示;多組間均數(shù)的比較采用方差分析;多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同高齡心血管疾病患者的住院時(shí)間 各組心血管疾病患者的年齡和ICU內(nèi)住院時(shí)間無顯著差異(P＞0.05);嚴(yán)重心律失常、心衰患者的總住院時(shí)間明顯高于冠心病、高血壓和合并兩種或以上(P＜0.05)，見表1。

2.2 高齡心血管疾病患者不同手術(shù)類型的住院時(shí)間比較 不同手術(shù)類型患者的年齡和ICU時(shí)間無顯著差異(P＞0.05);普外科和肛腸外科患者的總住院時(shí)間明顯高于其他手術(shù)(P＜0.05);骨外科患者的總住院時(shí)間明顯高于普外科和肛腸外科手術(shù)(P＜0.05)。見表2。

2.3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時(shí)間比較 不同麻醉類型患者的年齡和ICU時(shí)間無顯著差異(P＞0.05);采用硬膜外麻醉的患者總住院時(shí)間明顯高于局部麻醉(P＜0.05);全身麻醉患者總住院時(shí)間明顯高于局部麻醉、硬膜外麻醉(P＜0.05)。見表3。

表1 高齡心血管疾病患者的ICU和總住院時(shí)間(±s)

表1 高齡心血管疾病患者的ICU和總住院時(shí)間(±s)

1)與冠心病組比較;2)與高血壓組比較;3)與合并兩種或以上組比較:均P＜0.05

項(xiàng)目 n 年齡(歲) ICU時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d)27 84.93±2.74 4.46±0.89 34.15±2.57高血壓 23 85.09±2.41 4.57±0.84 33.70±1.02嚴(yán)重心律失常 14 85.57±4.07 3.98±0.92 36.79±1.971)2)3)心衰 10 86.10±3.00 4.71±0.80 36.70±1.891)2)3)合并兩種或以上冠心病20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60

±s)表2 高齡心血管患者不同手術(shù)類型的住院時(shí)間(

±s)表2 高齡心血管患者不同手術(shù)類型的住院時(shí)間(

1)與普外科手術(shù)組;2)與肛腸外科手術(shù)組;3)與骨外科手術(shù)組比較:均P＜0.05

項(xiàng)目 n 年齡(歲) ICU時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d)29 85.03±2.54 4.37±0.94 34.34±2.19肛腸外科 18 84.89±2.89 4.66±0.70 33.17±1.62骨外科 34 85.47±3.25 4.54±1.01 36.29±1.951)2)其他 13 84.62±2.84 4.46±1.01 31.23±1.421)2)3)普外科

表3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時(shí)間(±s)

表3 高齡心血管疾病患者不同麻醉類型的住院時(shí)間(±s)

1)與局部麻醉組比較;2)與硬膜外麻醉組比較:均P＜0.05

項(xiàng)目 n 年齡(歲) ICU時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d)20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60硬膜外麻醉 38 84.84±2.70 4.42±0.86 33.95±2.241)全身麻醉 36 85.69±3.16 4.45±0.91 35.81±2.121)2)局部麻醉

3 討論

老年人的生理功能減退，因常伴有高血壓、冠心病、肺心病等疾病，術(shù)后早期疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)增加了圍麻醉期的危險(xiǎn)性，影響機(jī)體恢復(fù)，也是術(shù)后并發(fā)癥增多的因素〔2〕。老年人特別是高齡患者機(jī)體生理功能明顯減退，術(shù)前并發(fā)多種疾病和重要臟器功能減退，通過分析患者的心血管疾病類型、手術(shù)類型及不同的麻醉方式，比較術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間有助于減少合并心血管疾病高齡患者麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示術(shù)前有嚴(yán)重心律失常和心衰的患者，術(shù)后總住院時(shí)間明顯高于其他心血管疾病患者，應(yīng)更加注意該部分患者相應(yīng)手術(shù)麻醉處理。

國外研究表明心臟病人長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯藥可顯著降低醫(yī)院內(nèi)病死率〔3〕，根據(jù)患者身體情況采取合適的麻醉方式，方法力求簡(jiǎn)單安全，確切有效，盡量采用小量、分次、低濃度、個(gè)體化和復(fù)合方式給藥〔4〕。本研究顯示局部麻醉患者的總住院時(shí)間最短，因此合理麻醉方式選擇可能會(huì)減少其痛苦。

伴隨機(jī)體生理性衰老過程，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性變，心血管對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)及適應(yīng)性調(diào)節(jié)降低，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心跳節(jié)律的能力降低，交感/迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)心率相互協(xié)調(diào)作用容易紊亂，是誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件的重要原因〔5〕。因此在手術(shù)期間應(yīng)更加注意高齡心血管疾病患者的術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在骨外科手術(shù)中，這項(xiàng)手術(shù)一般時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。本研究顯示，高齡老人中嚴(yán)重心律失常、心衰、骨外科手術(shù)、全身麻醉患者的住院總時(shí)間較長(zhǎng)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善全身情況，選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥，術(shù)中維持適宜的麻醉深度保證循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有效鎮(zhèn)痛，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治術(shù)后感染等并發(fā)癥，這些措施都可以起到預(yù)防心臟突發(fā)事件的作用〔6〕。

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2 王力利，呂艷霞，付建峰.患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者上腹部手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2004;20(8):479-80.

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